下肢深静脉血栓的正确诊断及积极治疗对预防肺栓塞有重要意义^[1]。准确诊断下肢静脉血栓并良好显示病变累及范围对临床后续治疗有重要价值。随着新型多层CT技术的进展，CT静脉造影（CT venography，CTV）已有逐步取代DSA用于下肢深静脉血栓诊断的趋势^[2]，而不同的后处理技术又各有利弊。本文旨在探讨直接法下肢深静脉CT造影不同后处理技术对下肢深静脉血栓的诊断价值，以更好地为临床提供诊断依据。

回顾性分析洛阳中心医院2015年1月至2017年4月间经DSA证实的下肢深静脉血栓56例，男33例，女23例；年龄23~77岁，平均（54.1±5.1）岁。29例为急性期血栓或慢性期急性发作者，27例为陈旧性血栓检查血管再通情况。56例DSA及CTV资料齐全。

使用Toshiba Aquilion one 320排容积CT机，120 kV，自动毫安，160排探测器采集数据，大螺距1.390，重建层厚1 mm，层距0.8 mm。患者取仰卧位，足先进，以束缚带固定双下肢，用橡胶带绑扎同侧踝部以阻断浅静脉直接汇流。将非离子型对比剂优维显（300 mgI/mL）50 mL用生理盐水稀释至15%，分别用2个高压注射器（美国Medrad Avanta血管造影高压注射器，型号：C16R；日本NEMOTO CT用对比剂注射装置MN23-Nemoto sonicshot Gx，型号：M405260）经双侧足背静脉同时注射，双下肢各注射150 mL，流率2.5 mL/s，延迟50 s行第1期扫描，而后再延迟5 s行第2期扫描。第1期扫描踝关节至L₄椎体上缘水平，第2期扫描股骨大转子水平至L₄椎体上缘。

sd使用GE Innova3100型数字减影血管造影一体机行下肢静脉造影。患者取仰卧位，患侧小腿中下1/3扎止血带，用高压注射器经患侧足背静脉注射非离子型对比剂优维显（300 mgI/mL），流率1.0 mL/s。

将获得的原始容积数据经计算机传至HP Z220CMT工作站，应用东芝ADW 4.3后处理软件行图像后处理。将CTV结合DSA确诊栓子作为对照，采用双盲法，由2名CT室副高以上职称医师分别根据MPR、CPR、VR及MIP等图像对下肢深静脉血栓进行诊断。计算CTV不同后处理方法对下肢深静脉血栓的诊断符合率。

采用SPSS 19.0软件对所得数据进行处理，计数资料以率表示，比较采用χ²检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

CTV结合DSA共确诊128处栓子，CT主要征象：血栓形成导致血管管腔明显狭窄甚至闭塞，VR示血管截断（图 1a）；部分血栓表现为中心型充盈缺损，MPR及CPR示血管中央呈低密度，周围环绕高密度对比剂（图 1b）；附壁型血栓形成时，血管腔表现为偏心性充盈缺损（图 2），MIP可见病变段血管呈串珠状改变（图 3）。采用盲法，单独使用不同后处理方法诊断栓子时，MPR及CPR共诊断124处，诊断准确率高达96.88%；VR诊断95处，诊断准确率74.22%；MIP共诊断栓子86处，诊断准确率67.19%。MPR及CPR诊断准确率高于VR及MIP（χ²=26.57，38.27；均P＜0.01），VR与MIP诊断准确率差异无统计学意义（χ²=1.53，P＞0.05）。

图 1

图 1 男，50岁 图 1a VR示左下肢深静脉广泛血栓形成，周围侧支循环开放，左侧髂静脉及髂总静脉未显影（箭） 图 1b CPR示左侧髂总静脉、股静脉及腘静脉内血栓形成（箭），静脉管腔中央低密度充盈缺损，呈双轨征，患肢肌间隙模糊、皮下脂肪肿胀、筋膜增厚呈条索影

图 2

图 2 男，60岁，MPR示右侧股静脉偏心性充盈缺损（箭），提示附壁血栓形成

图 3

图 3 女，76岁，MIP示右外侧胫静脉串珠状改变（箭），提示血栓形成

CT下肢深静脉造影技术分为直接法和间接法，直接法较间接法对比剂用量小，注射流率低，且能在血管内维持较高的对比剂浓度，为后续的图像处理提供极佳的条件^[3]。但曹洁玉等^[4]研究发现直接法CTV得出的图像会在大血管汇合处出现对比剂“边流现象”，导致三维重建图像血管形态的不规则，产生假阳性误诊。

本研究中，2位医师在利用MPR及CPR诊断下肢深静脉血栓时，栓子发现率达96.88%，漏诊的几处栓子均为存在于“边流现象”出现层面的附壁小栓子，通过不同期项扫描并结合DSA可作出诊断。可见，MPR及CPR图像对下肢深静脉栓子检出率很高，是影像科在诊断栓子时使用最广泛的方法。这与其技术特点有关，MPR可获得扫描范围内任意平面图像，图像质量与传统轴位图像质量基本相同，不仅能很好地显示血管内病变，且能清晰显示血管壁及血管周围结构，对病变细节显示具有较大优势。对于急性期血栓常导致的静脉管腔扩大、静脉周围肿胀，以及患侧下肢的肿胀，MRP都能很好显示，且能较准确测量血栓CT值。CPR是MPR的一种特殊形式，对范围较广泛的血栓进行测量和显示时，可利用CPR把图像平铺到一个平面上，有助于对整个血栓的全景显示，同时还能很好评估管腔狭窄程度，为临床提供丰富信息，此观点与刘英等^[5]研究一致。另外，本研究还发现，直接法CTV出现“边流现象”是漏诊小栓子的主要原因之一。MPR及CPR图像也有局限性，主要体现在立体感不如VR及MIP，但其下肢深静脉栓子显示率明显高于VR及MIP，是诊断栓子的主要方法。

VR取得的图像立体、美观，特别是直接法CTV可使下肢静脉内对比剂达到较高浓度，因此可直接立体显示血管^[6]。VR对急性期血栓形成导致血管管腔狭窄及截断的显示效果极佳，但其无法清晰显示静脉管腔内情况，因此无法区分边流现象和血栓所造成的充盈缺损，在血栓诊断上主要参考血管截断未显影、周围侧支开放等间接征象。VR对慢性期血栓的小栓子基本不具备诊断能力，但对侧支血管及血管周围结构（如骨骼、肌肉等）的显示却极具优势，能为临床提供立体、直观的血栓再通情况。

MIP可获得类似DSA的图像，能够显示血管狭窄、中断程度、范围，以及血管狭窄及侧支情况^[7]，但受到对比剂浓度不均及边流现象的影响，在诊断血栓时准确率较低。本研究发现MIP对下肢深静脉栓子的显示率并不明显低于VR，考虑可能是本研究大栓子较多，两者均能显示，而小栓子的显示两者均不具备明显优势。

综上所述，320排CT直接法静脉造影结合三维后处理技术是诊断下肢深静脉血栓的有效手段，值得推广。MPR、MIP是显示下肢深静脉血管栓子较可靠的方法，而VR及MIP图像因立体感强而受到临床欢迎。