原发性肝细胞癌是我国常见的恶性肿瘤，发病隐匿，多数患者就诊时已失去手术切除机会^[1]。2017年肝癌诊疗指南中指出，对于高龄、严重肝硬化、肿瘤数目多、巨大无法完整切除、术后无法保留足够功能代偿肝组织、血管侵犯、肝外转移等患者，经导管肝动脉化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是首选治疗方案^[2]。CDFI可提供肿瘤血供信息，评价肝癌TACE术后疗效^[3]。然而，超声评价TACE后预后研究较少。本研究分析肝癌患者TACE术后肿瘤的CDFI血流信号，并与CT增强扫描对比，随访患者生存时间，以探讨超声在肝癌TACE术后评估中的作用。

回顾性分析我院2013年6月至2014年6月行TACE治疗且资料完整的肝癌患者38例，其中男25例，女13例；年龄34~77岁，平均（58±12）岁。均经临床、超声、CT、AFP及其他检查确诊，纳入标准：Ⅱb期、Ⅲa期或Ⅲb期患者，肝功能分级Child-Pugh A或B级；肝肾功能正常；影像学图像清晰；随访资料完整。排除标准：肝功能严重障碍（Child-Pugh C级），包括黄疸、肝性脑病、难治性腹水或肝肾综合征；凝血功能严重减退，且无法纠正；门静脉主干完全被癌栓栓塞，且侧支血管形成少；合并活动性肝炎或严重感染且同时治疗者；肿瘤远处广泛转移，估计生存期＜3个月者；恶病质或多器官功能衰竭；肾功能障碍；图像不清晰者；治疗期间接受消融者；对比剂过敏者，失随访者。肿瘤均为单发，最大径5.2~14.5 cm；位于肝左叶17例，右叶21例；Ⅱb期11例，Ⅲa期23例，Ⅲb期4例。行1次TACE治疗2例，2次14例，3次及以上22例。

采用Seldinger插管法行腹腔动脉或肝总动脉造影，明确肿瘤位置、供血血管。将导管超选择置入肿瘤供血动脉，注入以下化疗药物中的3种（吡柔比星10~30 mg、5-氟尿嘧啶500~1 000 mg、奥沙利铂50~100 mg、顺铂30~40 mg），超液态碘油5~15 mL与化疗药混合，在荧光透视下注入。完毕用明胶海绵颗粒（350~560 μm）栓塞供血动脉，术后给予对症治疗，间隔1个月，再进行下一次治疗。

末次TACE术后1~6个月内行超声检查。超声、CT检查同期（间隔时间1周内），若先行CT增强扫描，超声隔天进行。多次检查以末次检查纳入研究。使用Philips IU22超声仪，探头频率3~5 MHz。检查前禁食、空腹8 h以上，常规检查肝胆脾胰腹腔等部位，着重了解肝脏有无慢性肝病、肝硬化、肿瘤位置、结节数目、最大径、包膜、声晕、内部血流信号情况，以及门静脉是否存在瘤栓、腹腔是否有转移灶等。先行二维超声检查，确定肿瘤部位，然后采用CDFI分析肿瘤内部血流信号，血流信号分为无明显血流（-）、分支状血流（+）和篮状血流（++）^[4]。

CT随访根据患者对TACE的耐受程度、治疗反应及肝功能变化进行，通常于末次TACE后1~6个月行CT扫描^[5]。多次检查以末次检查纳入研究。采用Siemens Sensation 16 CT机，扫描参数：120 kV，层距、层厚均为5 mm，先行上腹部平扫，然后经肘静脉注射碘海醇100 mL，流率3 mL/s，行动脉期（30 s）、门静脉期（60~70 s）、延迟期（120~180 s）3期扫描。观察肿瘤内部碘油沉积、增强扫描表现。

采用电话、信件方式随访患者生存时间。生存时间计算从肿瘤末次TACE术后超声检查开始，至患者死亡。

采用SPSS 24.0软件，计量资料以x±s表示；CDFI血流信号分级与CT增强扫描表现比较行秩相关检验，采用Kaplan-Meier法描绘生存曲线，生存分析采用log-rank检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

CDFI血流信号分级与CT增强扫描表现存在相关性，秩相关检验r=0.38，P=0.019。CDFI有血流信号时，CT示肿瘤内多存在强化（表 1，图 1）；CDFI未见明显血流信号时，CT示肿瘤碘油沉积好（图 2）。

表 1

表 1 CDFI血流信号分级与CT增强扫描表现

表 1 CDFI血流信号分级与CT增强扫描表现  例 CT增强扫描 CDFI血流信号分级 - + ++ 强化 5 6 21 无强化 3 2 1

图 1

图 1 男，54岁，右叶肝癌，经导管肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗4次后3个月，生存时间12个月 图 1a　 CDFI示血流信号++级　图 1b　 CT平扫示肿瘤内局部碘油沉积　图 1c　CT动脉期示不均匀碘油沉积(黑三角)及非沉积区强化（黑箭）

图 2

图 2 男，63岁，右叶肝癌，TACE治疗6次后2个月，生存时间32个月　图 2a　CDFI示内部无明显血流信号(-级) 　图 2b　 CT平扫示肿瘤内部碘油沉积良好（▲）　图 2c　 CT动脉期见碘油沉积较好，无明显强化

CDFI血流分级为“-”的患者生存时间36~48个月，平均（39±8）个月，中位生存期38个月；“+”患者生存时间18~34个月，平均（27±9）个月，中位生存期29个月；“++”患者生存时间8~32个月，平均（18±8）个月，中位生存期17个月；血流信号分级高者，生存时间短，不同CDFI血流信号分级患者的生存时间差异有统计学意义（χ²=19.36，P＜0.000 1）（图 3）。

图 3

图 3 3组生存时间曲线

CT是肝癌TACE术后目前广泛采用的随访方法，增强扫描能准确反映肿瘤血供的丰富程度，评估肿瘤是否存在活性^[5]，对肝癌TACE术后疗效及其残灶活性的评估有重要作用^[6]。TACE术后肝癌复发病理表现为肿瘤内新生肿瘤血管形成，与动脉栓塞不完全、侧支循环形成、动脉-门脉分流有关^[7]。但有研究^[8-9]认为，碘油在CT上呈致密高密度，可能会影响增强扫描后对残留肿瘤强化的观察，影响CT对疗效评价的敏感性和准确性。

CDFI可反映肝癌介入治疗后肿瘤内部及其周围血供的变化情况，评价肿瘤供血减少、消失或增加^[7]，为肝癌介入术后判断预后提供一种简便的影像学方法。肝癌TACE后肿瘤存在血供，表明碘油沉积差、有癌细胞残留；碘油沉积是TACE术后影响预后的独立危险因素，沉积越少，表明预后越差^[10]。分子机制研究^[11]表明，TACE栓塞肿瘤血管，复发灶碘油沉积差，残癌细胞血管内皮细胞生长因子分泌增强、微血管密度（MVD）表达增加。CDFI血流信号可直观地反映微血管丰富程度，宏观、无创评价肝癌的发生发展^[12]。肝癌CDFI血流信号分级与MVD表达相关，CDFI分级较高者，MVD表达较高、预后较差^[13-14]。本研究随访结果显示，CDFI分级与生存时间有相关性，肝癌患者TACE术后血流信号阴性者，平均生存时间较长，血流信号分级高者，平均生存时间较短（χ²=19.36，P＜0.000 1）。本研究中CDFI血流信号分级与CT增强扫描表现存在相关性（秩相关检验r＝0.38，P=0.019），肿瘤内超声检查有血流信号者，CT动脉期也多强化。

总之，虽然CDFI可显示肿瘤内血供信息，但仍存在一些缺陷，如角度依赖性、混叠效应、对缓慢血流不敏感；碘油沉积的高密度也可产生声影，干扰对血流信号的评估，以致部分肝癌TACE术后CDFI血流信号出现假阴性。本研究中5例CT增强扫描可见强化，而CDFI血流信号为阴性。MRI多平面立体成像对比度较高^[5]，可对原发性肝癌TACE术后疗效进行更精确的评估。同时超声造影可显示肿瘤微血管^[15]，弥补CDFI的不足，今后可运用超声造影检查肝肿瘤，并进行更精细研究，以更好评价超声在肝癌TACE术后随访评估中的作用。