肺癌是我国发病率和死亡率均居首位的恶性肿瘤，5年生存率低于15%^[1-2]，其早期诊断与精准治疗是目前研究的焦点。PET-CT综合了CT解剖显示与PET组织功能、代谢两方面的影像学优势，从分子形态学、功能学两方面观察肺癌特征，在肺癌的早期诊断、功能成像、精准分期上有显著优势^[3]。本研究初步探讨最大标准摄取值（maximum standard uptake value，SUV_max）与肺癌PET-CT征象、病理、微血管密度（microvessel density，MVD）及微淋巴管密度（lymphatic microvessel density，LMVD）的相关性，旨在分析SUV_max对肺癌早期诊断、早期治疗及预后评估的意义。

回顾性分析潍坊医学院附属医院2017年10月至2019年3月行手术切除并经病理证实的42例肺癌患者的临床及影像资料，其中男27例，女15例；年龄42~78岁，平均（58.50±10.24）岁。42例中鳞状细胞癌12例，腺癌24例，小细胞肺癌6例。依据2017年国际抗癌联盟（International Against Cancer，UICC）肺癌的TNM分期（第八版）^[4]进行分期。患者术前均行PET-CT，且之前均未接受过抗肿瘤治疗，临床资料完整。所有患者均签署知情同意书。本研究获得医院伦理委员会批准。

采用Siemens Biograph 64型PET-CT仪。患者禁饮食4~6 h，血糖控制在正常范围，经静脉注射¹⁸F-FDG显像剂，剂量0.15~0.20 mCi/kg体质量，嘱患者多饮水、避光、静卧40~60 min、排尿后行全身扫描。CT扫描参数：120 kV，90~250 mA，层厚5 mm，旋转时间0.50 s，螺距0.81。同机行PET扫描：矩阵168×168，采集时间2.5 min/床位，依据患者身高采集6~8张床位。后对CT图像行衰减校正，并采用TOP重建法对在横断面、冠状面及矢状面的CT、PET图像进行融合成像。三维图像重建通过WizardTM工作站的MSViewer软件同机融合。

由2位经验丰富的核医学高级职称医师采用双盲法独立分析CT、PET及PET-CT图像。将肺门及纵隔淋巴结与原发灶区分开来，将断层图像上3个层面的相应连续位置局灶放射性增高视为异常。以由工作站自动勾画出肿瘤边界及ROI为主，人工修正为辅，分别测量原发肿瘤和淋巴结SUV_max。选择目前常用的肺部结节良恶性判断界值，即SUV_max＞5为阳性。¹⁸F-FDG由CTI RDSeclipse回旋加速器及自动生成系统自行生产，符合质控要求。观察记录肿块最大径、分叶征、棘突征、胸膜牵拉征、血管集束征、空泡征、肺门和/或纵隔淋巴结肿大、原发肿瘤及淋巴结¹⁸F-FDG摄取的SUV_max（图 1）。

图 1

图 1 女，63岁，右上肺周围型肺腺癌   图 1a  18F-FDG PET-CT肺窗示右肺上叶后段33 mm× 26 mm软组织密度肿块影，伴放射性异常浓聚，最大标准摄取值（SUVmax）为13.21，可见毛刺征、胸膜牵拉征、小空泡征；纵隔见多发轻度肿大淋巴结，部分轻度摄取18F-FDG，SUVmax值为6.2  图 1b  18F-FDG PET-CT躯干部MIP示右肺上叶片状放射性异常浓聚影，骨骼未见18F-FDG摄取异常增高 图 1c 癌组织CD34免疫组化染色（×200），可见肿瘤组织间质中富含棕黄色条状染色的新生血管 图 1d 癌组织D2-40免疫组化染色（×200），显示肿瘤组织间质丰富的淋巴管染色

所有原发灶标本取下后经4%多聚甲醛固定、石蜡包埋，取肿瘤组织连续石蜡切片行HE染色及免疫组织化学链霉素抗生物素蛋白-过氧化物酶（SP）法染色（D2-40单克隆抗体、CD34单克隆抗体均购于福州迈新生物技术开发有限公司）。

MVD的判定：计数参照Weidner等的方法，首先在低倍镜（×100）下识别出3个血管染色最密集的区域，即“热点”，然后在高倍镜（×200）下计数微血管，取3个视野平均值作为MVD值。LMVD的判定：根据D2-40蛋白在淋巴管内皮细胞的阳性标记技术，计数方法同MVD（图 1）。

采用Microsoft Excel 2003录入数据，使用SPSS 17.0统计软件。计量资料采用方差分析及Pearson相关分析，显著标准为0.05（双侧）。以P＜0.05为差异有统计学意义。

表 1

表 1 不同病理类型肺癌的SUVmax比较（x±s）

表 1 不同病理类型肺癌的SUVmax比较（x±s） 组别 例数 原发肿瘤SUVmax 淋巴结SUVmax 鳞状细胞癌组 12 8.32±5.28 7.98±3.18 腺癌组 24 4.54±3.22 4.57±3.11 小细胞肺癌组 6 10.82±4.48 9.68±5.28 F值 4.289 3.659 P值 0.019 0.041 注：SUVmax，最大标准摄取值。

不同病理类型肺癌的原发肿瘤及淋巴结SUV_max差异均有统计学意义（均P＜0.05），鳞状细胞癌组SUV_max高于腺癌组，小细胞肺癌组高于鳞状细胞癌组。

表 2

表 2 不同TNM分期肺癌的SUVmax比较（x±s）

表 2 不同TNM分期肺癌的SUVmax比较（x±s） TNM分期 例数 原发肿瘤SUVmax 淋巴结SUVmax Ⅰ期 10 7.87±5.48 5.68±4.27 Ⅱ期 12 8.64±6.28 6.57±3.18 Ⅲ期 20 8.92±3.33 11.38±5.75 F值 2.289 3.989 P值 0.061 0.034

肺癌TNM分期中，Ⅰ期淋巴结为非转移淋巴结，Ⅱ、Ⅲ期为转移淋巴结；不同TNM分期肺癌的淋巴结SUV_max比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同TNM分期肺癌的原发肿瘤SUV_max比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表 3

表 3 不同分化程度肺癌的SUVmax比较（x±s）

表 3 不同分化程度肺癌的SUVmax比较（x±s） 分化程度 例数 原发肿瘤SUVmax 淋巴结SUVmax 低分化 18 8.87±3.48 7.98±3.57 中分化 18 5.32±4.28 3.57±3.87 高分化 6 2.65±3.21 1.77±2.74 F值 6.397 3.995 P值 0.009 0.039

不同分化程度肺癌的原发肿瘤SUV_max及淋巴结SUV_max差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表 4

表 4 肺癌的SUVmax与LMVD及MVD的关系（个/视野，x±s）

表 4 肺癌的SUVmax与LMVD及MVD的关系（个/视野，x±s） 组别 例数 LMVD MVD 组别 例数 LMVD MVD 原发肿瘤SUVmax ＜5 19 23.64±13.57 32.45±10.37 淋巴结SUVmax ＜5 27 28.05±19.33 32.76±10.51 ≥5 23 39.56±18.74 47.33±17.41 ≥5 15 43.21±14.24 52.37±28.13 P值 0.032 0.027 P值 0.016 0.009 注：LMVD，微淋巴管密度；MVD，微血管密度。

肺癌MVD在原发肿瘤及淋巴结SUV_max分组中差异均有统计学意义（均P＜0.05）；LMVD在原发肿瘤及淋巴结SUV_max分组中差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表 5

表 5 肺癌的原发肿瘤SUVmax与PET-CT表现相关性分析

表 5 肺癌的原发肿瘤SUVmax与PET-CT表现相关性分析 观察指标 最大径 分叶征 棘突征 胸膜牵拉征 空泡征 血管集束征 淋巴结SUVmax 淋巴结排列 相关系数 0.608 0.458 0.623 0.412 0.320 0.598 0.374 0.406 t值 3.199 2 2.089 9 3.379 0 1.976 2 0.892 6 3.098 2 1.278 5 1.767 6 P值 0.003 3 0.041 0 0.001 8 0.056 2 0.129 0 0.003 7 0.102 3 0.078 8

双变量符合正态分布，用Pearson相关系数分析，原发肿瘤的SUV_max与肿瘤的最大径、分叶征、棘突征、血管集束征均呈正相关（相关系数分别为0.608、0.458、0.623、0.598，均P＜0.05），与空泡征、胸膜牵拉征、淋巴结SUV_max、淋巴结排列无明显相关性（均P＞0.05）。

肿瘤微血管、微淋巴管统称为肿瘤微脉管，是微循环的重要组成。大量研究^{[2, 5-6]}证明，肿瘤的发生、生长、转移、预后均与之密切相关。微脉管的研究是肿瘤机制研究及肿瘤治疗的重要途径，通过检测LMVD和MVD可客观了解肿瘤组织中的新生微淋巴管和微血管的活跃程度。

研究^[5-9]显示，肺癌原发灶FDG摄取率越高，肿瘤的侵袭性和淋巴结转移率越高；FDG摄取与肿瘤细胞增殖活度、肿块倍增时间及病理分化程度等有关；因此，FDG摄取率可作为肺癌中临床预测肿瘤生物学行为的有效指标。但关于用SUV判断肺癌预后的临界值仍存在较大争论。SUV为半定量指标，指病灶内放射性摄取量，是全身平均摄取量的倍数，代表代谢活动水平。目前，学界的共识为SUV高表示病灶摄取葡萄糖代谢水平高，病灶细胞增殖活跃，肿瘤转移概率增加，预后差。SHIN等^[6]通过对非小细胞肺癌的研究发现，SUV_max＞6是预后危险因子；KOH等^[5]对小细胞肺癌分析显示，SUV_max与预后呈负相关，SUV_max为2.5是区分肺结节良恶性较好的分界值；SAKAKIBARA等^[9]研究发现，SUV_max与肿瘤新生血管形成密切相关。目前对于SUV_max分界值，国外研究结果大多集中在5~11，国内多为2~10，多数认为5作为分界点较理想，故本研究以5为界进行研究。本研究显示，LMVD、MVD值在SUV_max≥5组中明显高于＜5组，说明病灶SUV_max与肿瘤细胞的增殖活跃度、肿瘤的淋巴转移、血行转移有明显相关性，与预后呈负相关，可作为鉴别诊断肺癌良恶性病变及预测侵袭性、转移及预后的一项较客观的影像指标。

淋巴结的SUV_max可在细胞分子代谢水平评估淋巴结转移情况，从而实现早期精确诊断；尤其在区别直径＜1 cm的转移淋巴结或直径＞1 cm的非转移淋巴结方面，PET图像依据其代谢性高低，观察是否为有活性肿瘤细胞，减少CT诊断淋巴结转移中的假阴性和假阳性，提高诊断准确率。但目前尚未有关淋巴结SUV_max与肿瘤微脉管形成的相关研究。本研究发现，LMVD、MVD在原发肿瘤及淋巴结SUV_max分组上差异均有统计学意义，提示淋巴结SUV_max越高，肿瘤LMVD、MVD计数越高，肿瘤越易于淋巴转移、血运转移，其增殖性更强，恶性度越高，预后不良。

研究^{[5, 7]}显示，肺癌SUV_max与增殖细胞核抗原显著相关，SUV_max可反映肿瘤的增殖活跃程度。SIM等^[8]报道，非小细胞肺癌FDG摄取与Glut-1/3的表达及肿瘤细胞的分化程度相关，细胞分化越差，FDG摄取会越高。SAKAKIBARA等^[9]研究认为，FDG的摄取与肿瘤细胞的增殖性、活性肿瘤细胞数、分化程度及MVD等均有相关性。本研究结果与上述研究相符，其中小细胞肺癌SUV_max高于肺鳞状细胞癌，鳞状细胞癌高于腺癌；肺癌组织学分级中，低、中、高分化的肿瘤的SUV_max差异有统计学意义，即分化程度越高，SUV_max越小。本研究还发现，淋巴结的SUV_max与肿瘤类型、分化程度及临床TNM分期密切相关，目前尚无相关报道。

程凯等^[10]报道，肺癌SUV_max在有无淋巴结转移分组中差异无统计学意义，认为病灶最大径对FDG摄取有影响。本研究结果与其有差异，肺癌Ⅲ期的淋巴结SUV_max明显高于Ⅱ期和Ⅰ期，即有淋巴转移SUV_max明显高于无淋巴转移，提示SUV_max可预测肺癌转移。

SUV_max与肿瘤大小的关系报道不一^[8-11]。SAKAKIBARA等^[9]认为病灶的FDG摄取与其大小无明显相关性，与病灶的倍增时间有关。SIM等^{[8, 11]}则认为，肺癌病灶的FDG摄取与肿瘤大小呈正相关。本研究发现，肿瘤最大径与其SUV_max呈正相关，最大径越大，SUV_max越大，反之亦然。SUV_max与肿块最大径的相关性可能解释为：①较大肿瘤中存活的肿瘤细胞数量多，所以FDG摄取较高；②较大的肿瘤，血管、淋巴管丰富，血供充足，肿瘤代谢活性强；③恶性肿瘤的侵袭性和恶性生物学行为随着肿瘤的增长加强，导致FDG摄取升高。

肺癌其他恶性形态学征象与SUV_max的关系以往未见报道，本研究显示分叶征、血管集束征、棘突征与SUV_max呈正相关。可解释为深分叶征、棘突征代表肿瘤增殖性较高，细胞增殖活跃，代谢强；血管集束征可反映肿瘤血供，血供丰富者肿瘤细胞增殖速度会相应增加，以上征象与FDG摄取呈正相关。SUV_max、分叶征、棘突征、血管集束征均为肺癌的重要征象，可一定程度预测肿瘤细胞的增殖性，反映其恶性程度。

综上所述，PET-CT是目前临床上广泛应用的肿瘤分子影像学检查方法，可从病灶的功能代谢及病理形态改变两方面共同测评病灶性质，SUV_max在测评肿瘤生物学行为、疗效随访及预后等方面有重要价值^[10-12]，结合其他PET-CT征象联合分析将有更大的临床应用前景。本研究局限性：纳入例数较少，有待扩大样本量进一步证实研究结果。