肿块样浆细胞性乳腺炎(mass-like plasma cell mastitis，ML-PCM)和肉芽肿性乳腺炎(granulomatous mastitis，GM)临床表现及影像学特点极其相似，钼靶和超声基本无法区分^[1]，临床鉴别十分困难，误诊率极高，而两者的治疗方法及预后也不同，因此准确鉴别两者意义重大^[2-3]。目前，DWI、定量ADC及其相对ADC(relative ADC，rADC)已被广泛应用于临床，且表现出极大的价值^[4-5]，但应用ADC、rADC对GM及ML-PCM鉴别诊断极少报道。本文回顾性分析2009年1月至2018年11月我院经病理证实的196例ML-PCM与168例GM的MRI图像，旨在探讨ADC及rADC对两者的鉴别诊断价值。

196例ML-PCM与168例GM，均为女性。ML-PCM组年龄15~62岁，平均(37.3±10.2)岁；单侧发病175例，双侧发病21例；左侧107处，右侧110处；病程最短7 d，最长超过2年，平均8个月。GM组年龄18~64岁，平均(38.1±12.5)岁；单侧发病154例，双侧发病14例；左侧95处，右侧87处；病程最短11 d，最长超过2.5年，平均10个月。患者对检查知情同意，并签署知情同意书。本研究经我院伦理委员会批准。

采用Siemens 1.5 T MRI扫描仪、16通道双侧乳腺专用相控表面线圈。患者取俯卧位，双侧乳腺自然悬垂于线圈的双孔内，双侧前臂紧贴头颅、置于前方，扫描范围为腋窝至双侧乳房下界，包括双侧全部乳房。扫描序列及参数见表 1。动态增强扫描采用脂肪抑制序列，预扫描蒙片满意后，采取高压注射器经肘静脉留置通道注射对比剂+15 mL生理盐水(流率2.0~2.5 mL/s、剂量0.1 mmol/kg体质量)，连续扫描8期(表 1)。

表 1

表 1 1.5 T MRI扫描序列及参数

表 1 1.5 T MRI扫描序列及参数 扫描序列 方位 矩阵 层厚(mm) 层数 TR(ms) TE(ms) 视野(mm×mm) 平扫 T1WI-SE 横轴位 512×512 1.2 128 550 8 350×350 T2WI-tirm 横轴位 512×512 4.0 34 3 760 70 350×350 T2WI-FSE 横轴位 512×512 1.2 34 2 960 55 350×350 T2WI-sagittal 矢状位 320×256 4.0 25 2 710 60 200×200 DWI 横轴位 320×256 4.0 24 5 950 63 350×177 增强扫描 T1WI-VIBE 横轴位 512×512 1.7 104 495 12 340×340

所有影像资料由2位主治医师(工作12、16年)参照BI-RADS-MRI标准对DWI图像进行主观评价，如图像严重扭曲、变形或信号缺失，则为扫描失败，予以排除。将原始数据传至ADW 4.6后处理工作站采用双盲法测量ADC值。正常腺体ADC值：结合T₁WI增强扫描、T₂WI图像确定正常腺体中间区域，放置ROI，大小10~20 mm²，使同一患者ROI大小保持一致；ML-PCM、GM病灶的ADC值：结合T₁WI、T₂WI增强扫描图像确定病变最大截面中间区域，在b值为1 000 s/mm²图像上勾画ROI，尽量避开正常腺体、囊变、脓肿区域；每位医师测量3次，取平均值；计算rADC值，rADC=ML-PCM或GM的ADC值/正常腺体ADC值。

采用SPSS 25.0统计软件对数据进行分析，符合正态分布数据以x±s表示。采取组间相关系数(ICC)评价2位医师测量ADC值的一致性，ICC > 0.8为一致性好；0.6~0.8为一致性较好；＜0.6为一致性差。采用独立样本t检验比较2组ADC、rADC的差异。绘制ROC曲线并确定最佳诊断阈值，计算AUC，评价ADC、rADC值鉴别诊断ML-PCM、GM的效能。以P＜0.05为差异有统计学意义。

所有DWI图像均无明显变形或信号缺失，ML-PCM、GM的T₂WI、T₁WI增强扫描、DWI图像均呈稍高信号，ADC呈低信号(图 1，2)。2位医师测量ML-PCM、GM病灶[ICC=0.938，95%CI(0.915，0.956)]及正常腺体[ICC=0.925，95%CI(0.896，0.946)]ADC值一致性好。

图 1

图 1 女，35岁，右乳腺浆细胞性乳腺炎(PCM)  图 1a   T2WI轴位平扫示右侧乳腺外象限片状稍高信号  图 1b   T1WI抑脂轴位增强扫描示病变明显强化(长箭)，邻近导管扩张、增宽  图 1c，1d   b=1 000 s/mm2时，DWI示右侧乳腺外侧病变轻度弥散受限，ADC值为0.963×10-3 mm2/s(长箭)；对侧正常腺体组织ADC值为1.637×10-3 mm2/s(短箭)  图 1e，1f   穿刺标本(HE×100)及手术病理标本(HE×200)示右乳腺导管周围及间质内见大量淋巴细胞及浆细胞、少量中性粒细胞，提示PCM

图 2

图 2 女，28岁，右乳腺肉芽肿性乳腺炎(GM)  图 2a   T2WI轴位平扫示右侧乳腺外象限片状稍高信号  图 2b   T1WI抑脂轴位增强扫描示病变呈明显结节状强化(长箭)  图 2c，2d   b=1 000 s/mm2时，DWI示右侧乳腺外侧病变轻度弥散受限，ADC值为1.362×10-3 mm2/s(长箭)；测量对侧正常腺体组织ADC值为1.681×10-3 mm2/s(短箭)  图 2e，2f   穿刺标本(HE×100)及手术病理标本(HE×200)示右乳腺见淋巴细胞、中性粒细胞并肉芽肿形成，倾向于肉芽肿性小叶炎

ML-PCM组ADC值及rADC值均低于GM组(均P＜0.05)(表 2)。

表 2

表 2 2组病灶ADC值、rADC值比较(x±s)

表 2 2组病灶ADC值、rADC值比较(x±s) 组别 例数 ADC值(×10-3mm2/s) rADC值 ML-PCM组 196 0.951±0.183 0.521±0.086 GM组 168 1.394±0.126 0.762±0.071 t值 -12.361 -11.643 P值 ＜0.001 ＜0.001 注：ML-PCM，肿块样浆细胞性乳腺炎；GM，肉芽肿性乳腺炎。

ADC值及rADC值鉴别诊断ML-PCM、GM的ROC曲线(图 3)，ADC值取1.041×10^-3 mm²/s时，其鉴别诊断ML-PCM、GM的敏感度及特异度分别为84.3%和87.5%，AUC为0.776；rADC值取0.527时，其鉴别ML-PCM、GM的敏感度及特异度分别为90.2%和92.4%，AUC为0.931。

图 3

图 3 ADC值及rADC值鉴别ML-PCM与GM的ROC曲线

浆细胞性乳腺炎(plasma cell mastitis，PCM)又称乳腺导管扩张症，好发于非哺乳期中年女性，既往研究^[6-7]认为与乳头发育不良、哺乳中断造成乳腺导管排泄障碍，以及异常激素刺激导管，上皮细胞碎屑或含脂性分泌物由导管内渗出，从而引起浆细胞、淋巴细胞为主的瘤样变，若病变呈肿块样改变，即ML-PCM。GM为局限于小叶非干酪样坏死炎性病变，晚期可破溃形成窦道；有学者^[8]认为GM为免疫系统疾病，可能与避孕药关系密切；亦有学者^[9]认为与高泌乳素症使得机体激素失衡或创伤、化学刺激引起小叶肉芽肿炎性改变有关。

PCM临床治疗主要采用疏肝清热、活血止痛、温阳化痰、化瘀散结等方法。GM主要以肿块为主，可伴脓肿形成，最终脓肿破溃形成多发瘘管，因此有学者^[10]将其分为肿块期、脓肿期及瘘道期，目前多采用中西医结合治疗，主要包括通络散结法、调气合营法内服外用及激素治疗等，其有效率及复发率明显优于单纯西医治疗。

常规影像学单纯依靠大小、形态、强化情况及TIC等鉴别PCM与GM，但准确率不高：①GM位于乳腺小叶且分布于除乳晕外的周边腺体深层，不伴乳腺导管扩张改变，早期MRI表现为腺体分布不均或无异常改变；PCM位于较表浅乳晕区且伴乳腺导管不同程度扩张。②由于病因不同MRI示GM对侧乳腺导管常无扩张，而PCM多表现为对侧乳腺导管扩张。③PCM位于乳晕旁表浅位置，扩张导管早期即可形成瘘管，故乳晕旁瘘管为PCM典型MRI表现；GM进展期小叶孤立病灶间互相连通，MRI典型表现呈粗细不均串珠样病变。本研究示ML-PCM的ADC值及rADC值均低于GM，原因主要由于病变内容物不一致，PCM存在较多上皮细胞碎屑或含脂性分泌物并引起浆细胞、淋巴细胞瘤样改变，肿块通常较致密，而GM内含有丰富蛋白质及脂肪渗出物，引起局部中性粒细胞及巨细胞浸润，分布通常较松散。

当PCM表现为肿块型(ML-PCM)时与GM较难鉴别，既往主要依靠临床病史鉴别，PCM病程长、为慢性反复发作，而GM为短时间内急性发作，临床诊断准确率和敏感度均较低^{[2-3, 11]}。DWI是目前唯一能在活体组织中无创性检测水分子扩散运动的方法，其可提供组织中细胞密度、微循环及微结构的信息，组织发生病变时，其细胞结构、功能和代谢发生异常改变，影响水分子在细胞内及细胞间的扩散能力，从而区分病变良恶性。多项研究^[12-14]显示，乳腺癌的ADC值明显低于乳腺炎，但其研究主要对象均以乳腺癌为主，很少将非哺乳期乳腺炎纳入其中。DWI中b值选取至关重要，当b值较小时其敏感度较低，随b值增大，其敏感度亦增大，但图像噪声亦随之增加，高场强中还可出现图像变形、伪影等表现，严重影响ADC值测量准确性，既往研究^[12-14]认为b值为800~1 000 s/mm²时，DWI能较好地区分ML-PCM及GM，故本研究将b值定为1 000 s/mm²。ML-PCM与GM病灶大量炎症细胞浸润于腺体周围，导致细胞外组织间隙变小，水分子扩散受限，因此DWI呈高信号，ADC值降低。因ML-PCM与GM病变不同，ML-PCM主要以浆细胞渗出瘤样变为主，而GM以肉芽肿聚集瘤样变为主，故ADC值有助于鉴别。

ADC值受细胞密度、微循环灌注、心跳呼吸、年龄、月经周期等影响较大。多项研究^[15-16]认为rADC值较ADC值更稳定，可减少由于机体因素、MRI机型号、b值及线圈等不同而导致的误差。祝翠玲^[17]利用rADC值鉴别高级别胶质瘤与脑转移瘤。亦有学者^[18]研究脑膜瘤中ADC值、rADC值与Ki-67增殖指数的相关性，发现rADC值的敏感度高于ADC值。本研究中ML-PCM组病灶rADC值低于GM组，其鉴别诊断ML-PCM及GM的敏感度和特异度均较高，与既往结论一致。但实际工作中，rADC值需额外测量某一部位的ADC值，且须手工计算，增加了医师的工作量，而ADC值则相对简单、直接。

本研究的不足：①仅以正常腺体ADC值为参照，未分析以其他组织为参照是否影响rADC值的诊断效能；②选取b值单一，未对其他b值的诊断效能进行分析；③为回顾性研究，对象为ML-PCM及GM，而未对非肿块型进行研究，存在一定的选择偏倚；④样本量相对较小；⑤ROI选取为病变最大层面，而未包含病变全部，因此不能反映全部病变的ADC值及rADC值；⑥ROI虽尽量避开正常腺体、囊变及脓肿区域，但仍不能完全除外ML-PCM中夹杂病变中心由于导管内上皮细胞碎屑、微生物、高蛋白或类脂性分泌聚集导致小囊变情况存在。

综上所述，ADC值及rADC值均能有效鉴别诊断ML-PCM与GM，rADC可更精确分析两者的差异，为临床诊断、治疗及鉴别诊断提供更客观的依据。