2023, Vol. 21引用本文 |
| 超声衰减成像无创诊断肝脏脂肪变性的价值 |  [PDF全文] |
2. 广西中医药大学第一附属医院肝病科, 广西 南宁 530023;
3. 广西中医药大学第一附属医院科研部, 广西 南宁 530023;
4. 广西中医药大学第一附属医院体检中心, 广西 南宁 530023
衰减成像（attenuation imaging，ATI）是近年来发展的无创诊断肝脏脂肪变性的技术，其利用声波在脂肪肝中传播衰减量增大的特性，通过计算机处理得到衰减系数值（ATI值）[1]。ATI值可定量反映肝脏脂肪变性程度，值越大程度越高[2]。目前，ATI在肝脏脂肪变性评估研究中的应用仍较少，其诊断不同程度肝脏脂肪变性的参考值范围尚不明确。本研究拟以无创评估肝脏脂肪变性的检查方法受控衰减成像（controlled attenuation parameter，CAP）[2-3]作为参考，探讨ATI值与受控衰减参数值（CAP值）的相关性，以及ATI诊断不同程度肝脏脂肪变性的效能。
1 资料与方法 1.1 一般资料2021年5—10月从我院招募145例受试者进行前瞻性研究，其中男65例，女80例；年龄18~83岁，平均（48.6±13.7）岁。145例中，健康受试者31例、代谢相关性脂肪肝93例和慢性乙型肝炎患者21例；BMI 18.7~42.7 kg/m2，平均（25.5±4.0）kg/m2；其中<24 kg/m2 57例（39.3%），24~28 kg/m2 60例（41.4%），≥28 kg/m2 28例（19.3%）。本研究得到医院伦理委员会的批准（伦理号：2021-046-01），患者均签署知情同意书。
纳入标准：①年龄>18岁；②经影像学或血清学证实的健康志愿者、脂肪肝患者、慢性乙型肝炎患者。排除标准：①酒精性肝病（饮酒史>5年，乙醇量男性>40 g/d，女性>20 g/d，或2周内乙醇量>80 g/d）；②合并腹水、肝脏占位性病变者；③不能配合检查者。所有受试者的CAP、ATI、血清学检查均在同一天进行，记录病史、BMI值。
1.2 仪器与方法 1.2.1 ATI检查采用Canon Aplio i-800超声诊断仪，探头i8CX1，频率3 MHz，动态范围60 dB。患者取仰卧位，行常规超声扫查，将探头垂直于右肋间，启动ATI，将ATI检查框置于距肝被膜下2 cm，待图像稳定后测量ROI，尽量避开血管、胆管、囊肿、钙化等影响超声衰减的区域。测量结果的可靠性以仪器上的R2值表示：R2<0.8为差、0.8≤R2<0.9为良好、R2≥0.9为优秀。
1.2.2 CAP检查采用FibroScan 502仪器进行检查。患者取仰卧位，探针置于右肋间进行探查。选用M探针（频率3.5 MHz）或XL探针（频率2.5 MHz），测量10个有效的CAP值和弹性值，弹性值的四分位数与中位数比值（IQR/M）<30%则认为数据可靠[4]，选取CAP中位数进行统计学分析。根据CAP值进行脂肪变性分级：S0级（无脂肪变性），CAP<230 dB/m；S1级（轻度），230 dB/m≤CAP<275 dB/m；S2级（中度），275 dB/m≤CAP<300 dB/m；S3级（重度），CAP≥300 dB/m。
1.3 图像分析ATI、CAP检查由2位具有5年以上工作经验的医师完成，后由1位高级医师复查，不符合质量控制标准的图像被排除。
1.4 统计学分析采用SPSS 25.0软件进行数据分析。采用Kolmogorov-Smirnov法检验计量资料是否符合正态分布，符合正态分布以x±s表示，组间两两比较行LSD-t检验。2个变量之间的相关性行Pearson相关性分析。采用MedCalc 19.0软件绘制ROC曲线，评价ATI对不同程度肝脏脂肪变性的诊断效能。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 ATI与CAP诊断肝脏脂肪变性的相关性分析145例中，S0级41例，S1级36例，S2级34例，S3级34例。每例受试者获得5次R2≥0.9的ATI值，取中位数进行分析。不同程度肝脏脂肪变性的ATI见图 1。ATI值与CAP值呈强正相关（r=0.915，P<0.000 1）（图 2）。
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| 注：图1a患者，女，28岁，肝脏无脂肪变性（S0级），ATI值为0.55 dB·cm-1·MHz-1；图1b患者，女，40岁，轻度脂肪变性（S1级），ATI值为0.67 dB·cm-1·MHz-1；图1c患者，男，59岁，中度脂肪变性（S2级），ATI值为0.73 dB·cm-1·MHz-1；图1d患者，女，68岁，重度脂肪变性（S3级），ATI值为0.96 dB·cm-1·MHz-1 图 1 不同程度肝脏脂肪变性衰减成像（ATI）图 |
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| 图 2 衰减系数值（ATI值）与受控衰减参数值（CAP值）相关性的散点图 |
2.2 不同程度肝脏脂肪变性的ATI值比较
ATI值随肝脏脂肪变性程度增加而增大，无脂肪变性、S1、S2、S3级肝脏脂肪变性的ATI值分别为（0.59±0.04）、（0.69±0.05）、（0.75±0.05）、（0.89±0.07）dB·cm-1·MHz-1，组间两两比较，差异均有统计学意义（均P<0.001）（图 3）。
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| 图 3 肝脏脂肪变性S0~S3级ATI值的箱式图 |
2.3 ATI对不同程度肝脏脂肪变性的诊断效能比较（表 1）
| 表 1 ATI对不同程度肝脏脂肪变性的诊断效能 |
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| 图 4 衰减成像（ATI）诊断≥S1、≥S2、S3级肝脏脂肪变性的ROC曲线 |
以最大约登指数确定的ATI诊断≥S1、≥S2、S3级肝脏脂肪变性的临界值分别为0.62、0.68、0.79 dB·cm-1·MHz-1。
3 讨论肝脏脂肪变性不仅可增加患心血管疾病的风险[5]，还可发展为脂肪性肝炎、肝纤维化、肝硬化、甚至肝细胞癌[6]，因此肝脏脂肪变性的早期诊断对其管理及预后至关重要。
目前，肝脏活检仍是肝脏脂肪变性诊断的金标准，但其有创，患者接受度较低，且存在一定取样误差。传统常规超声在临床应用最多、最广，但无法定量客观地用于临床随访，且其对轻度脂肪变性检测敏感度较低。肝脏磁共振质子密度脂肪分数成像（magnetic resonance imaging proton density fat fratition，MRI-PDFF）诊断效能较高，是肝脏脂肪变性组织学评估的替代方法[7]，但其价格昂贵，临床应用受限。CAP虽然缺乏二维图像引导，影响因素也较多，但在前瞻性研究及Meta分析中均显示了较好的准确性[8-9]，临床应用良好。因此，本研究以CAP为参考，探讨ATI值与CAP值的相关性，以及ATI对不同程度肝脏脂肪变的诊断效能。
本研究对ATI与CAP行相关性分析发现，两者呈强正相关（r=0.915，P<0.000 1）。且ATI值随肝脏脂肪变性程度的增加而增加，S1、S2、S3级脂肪变性的ATI值分别为（0.69±0.05）、（0.75±0.05）、（0.89±0.07）dB·cm-1·MHz-1，两两比较，差异均有统计学意义（均P<0.001），与Dioguardi等[10-12]研究结果相符。Dioguardi等[10]以肝活检作为参考，纳入101例受试者进行研究，发现各等级脂肪变性患者的ATI值均高于未发生脂肪变性患者（均P<0.01），S2~S3级患者的ATI值高于S0~S1级患者（P<0.01）。Kwon等[12]以MRI-PDFF作为参考标准，得到的无脂肪变性、轻度、中度的ATI值分别为（0.58±0.11）、（0.68±0.08）、（0.77±0.06）dB·cm-1·MHz-1，各组间差异均有统计学意义（均P<0.05）。
本研究发现，ATI诊断≥S1、≥S2、S3级肝脏脂肪变性的AUC分别为0.945（95%CI 0.869~0.984）、0.810（95%CI 0.699~0.894）、0.941（95%CI 0.856~0.984），具有较高的诊断效能，与以往研究[11, 13-14]结果相符；以CAP作为参考标准，得到ATI诊断≥S1、≥S2、S3级肝脏脂肪变性的临界值分别为0.62、0.68、0.79 dB·cm-1·MHz-1。Bae等[13]纳入108例受试者，以肝脏活检为标准，得到ATI诊断脂肪变性≥S1、≥S2、S3级的阳性临界值分别为0.635、0.700、0.745 dB·cm-1·MHz-1；Tada等[11]以MRI-PDFF作为参考，得到ATI诊断肝脏脂肪变性≥S1、≥S2、S3级的界值分别为0.61、0.74、0.84 dB·cm-1·MHz-1；Sporea等[15]以CAP值作为参考标准，得出ATI诊断轻、重度脂肪变性的临界值分别为0.79、0.86 dB·cm-1·MHz-1；包静文等[16]以二维超声分度作为参考，得到ATI值诊断轻、中、重度脂肪变性的临界值分别为0.666、0.719、0.803 dB·cm-1·MHz-1。不同研究得出的ATI值诊断肝脏脂肪变临界值差异较大，与各研究的样本量大小、不同程度肝脏脂肪变性比例，以及选择的参考标准不同有关。
本研究的不足之处：未分析血清学、临床因素及肝脏弹性值对脂肪变性ATI评估的影响，可进一步探讨。
综上所述，ATI值与CAP值表现出良好的相关性。ATI在无创定量评估肝脏脂肪变性方面有一定的应用价值。
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