时间窗是缺血性卒中诊疗的关键^[1]，而急性缺血性卒中在FLAIR、DWI序列上信号强度随时间变化的过程目前报道较少。本研究探讨急性缺血性卒中在FLAIR、DWI序列上信号随时间变化的规律，以评价依据病变侧与对侧信号强度比值（relative signal intensity，RSI）变化判断缺血性卒中发病时间的可行性。

搜集符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》诊断标准^[2]且发病≤48 h的急性缺血性卒中240例，其中男146例，女94例，平均（65.0±17.9）岁；分成6组，其中，≤4.5 h组19例，>4.5~6 h组24例，>6~12 h组55例，>12~24 h组43例，>24~36 h组53例，>36~48 h组46例；平均发病时间（17.6±28.5）h。

纳入标准：①从症状出现至就诊时间明确，发病时间≤48 h；②经MRI诊断为急性脑梗死，DWI诊断为阳性；③单侧发病；④图像对称、清晰，无运动伪影等。排除标准：①MRI诊断结果为急性脑梗死，但与临床症状、临床诊断不符；②经溶栓治疗后的急性缺血性卒中；③影响测量准确性者。

采用Philips Achieva 1.5 T及Achieva 3.0 T超导MRI仪，头颅8通道线圈。患者取仰卧位，行横轴位T₁WI、横轴位及矢状位T₂WI、横轴位FLAIR及横轴位DWI扫描，扫描参数见表 1。

表 1

表 1 MRI各序列扫描参数

表 1 MRI各序列扫描参数 序列 TR（ms） TE（ms） TI（ms） 翻转角（°） 矩阵 层厚（mm） 层距(mm) b值（s/mm2） T1WI 1 875 20 800 120 152×121 6 1.8 - T2WI 3 200 75 - 120 328×189 6 1.8 - FLAIR 7 000 125 2 250 120 328×241 6 1.8 - DWI 2 370 89 - 90 162×162 6 1.8 0，1 000

将原始图像传送至后处理工作站，通过Extended MR Work Space 2.6.3.5软件进行图像后处理，自动生成ADC图。由2名高级职称的神经系统影像诊断医师对FLAIR、DWI、ADC图像进行分析，内容包括病灶部位、形态、大小及信号特点等。测量病灶及健侧镜像区域的FLAIR、DWI信号强度值及ADC值。测量时以病灶DWI高信号部位中心区为切入点，选择小圆形ROI及镜像相应区域（ROI’）；复制DWI上的ROI及ROI’至FLAIR序列、ADC图上，最终测得ROI及ROI’的FLAIR、DWI信号强度值及ADC值；计算FLAIR、DWI信号强度比率（RSI）（RSI=病变侧ROI信号强度值/健侧ROI’信号强度值）及相对ADC值（相对ADC值=病变侧ADC值/健侧ADC值）。测量时尽可能避开脑沟、脑裂，多个病灶取最大者。

采用SPSS 19.0软件进行统计分析，连续变量以x±s表示，各组间RSI比较行单因素方差分析，组间两两比较行q检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

FLAIR序列上各组间RSI方差分析比较，差异有统计学意义（P < 0.05），两两比较，差异均有统计学意义（均P < 0.05）；48 h内，随卒中时间的延长，RSI呈上升趋势（表 2，图 1~3）。

表 2

表 2 各组间FLAIR序列信号强度值比较（x±s）

表 2 各组间FLAIR序列信号强度值比较（x±s） 组别 例数 病变侧 健侧 RSI ≤4.5 h 19 531±109 451± 78 1.19±0.13 ＞4.5~6 h 24 681±306 480±201 1.45±0.18 ＞6~12 h 55 774±103 436±197 1.54±0.16 ＞12~24 h 43 825±135 542±220 1.62±0.14 ＞24~36 h 53 872± 89 517±208 1.69±0.19 ＞36~48 h 46 891±121 498±256 1.78±0.21 F值 23.85 1.58 38.57 P值 < 0.01 0.18 < 0.01 注：RSI，病变侧与健侧信号强度比值。各组间RSI两两比较，均P < 0.05。

图 1

图 1 女，72岁，发病4 h，左侧放射冠梗死    图 1a~1c  分别为DWI、ADC、FLAIR图像，DWI序列病变侧与健侧信号强度值（RSI）为1.92，相对ADC值为0.42，FLAIR序列的RSI值为1.10

图 2

图 2 男，82岁，发病20 h，右侧丘脑梗死    图 2a~2c  分别为DWI、ADC、FLAIR图像，DWI序列RSI为2.21，相对ADC值为0.46，FLAIR序列的RSI值为1.61

图 3

图 3 男，58岁，发病29 h，右侧放射冠梗死    图 3a~3c  分别为DWI、ADC、FLAIR图像，DWI序列RSI为2.39，相对ADC值为0.49，FLAIR序列的RSI值为1.66

DWI序列上各组RSI值方差分析比较，差异无统计学意义（P>0.05）；48 h内，随卒中时间的延长，RSI未出现上升或下降（表 3，图 1~3）。ADC图上各组相对ADC值比较差异无统计学意义（P>0.05）；48 h内，随卒中时间的延长，未出现上升或下降趋势（表 4，图 1~3）。

表 3

表 3 各组间DWI序列信号强度值比较（x±s）

表 3 各组间DWI序列信号强度值比较（x±s） 组别 例数 病变侧 健侧 RSI ≤4.5 h 19 468± 97 260± 71 1.91±0.52 ＞4.5~6 h 24 550±326 248±130 2.10±0.64 ＞6~12 h 55 497±185 251±112 1.83±0.81 ＞12~24 h 43 523±219 275±159 2.02±0.40 ＞24~36 h 53 562±298 279±201 1.91±0.73 ＞36~48 h 46 519±274 255±145 2.14±0.52 F值 0.63 0.32 1.54 P值 0.68 0.90 0.18

表 4

表 4 各组间相对ADC值比较（x±s）

表 4 各组间相对ADC值比较（x±s） 组别 例数 病变侧（mm2/s） 健侧（mm2/s） 相对ADC值 ≤4.5 h 19 393±114 718±50 0.56±0.16 ＞4.5~6 h 24 442±107 744±63 0.60±0.16 ＞6~12 h 55 423±156 721±75 0.58±0.19 ＞12~24 h 43 451±178 735±59 0.62±0.21 ＞24~36 h 53 436±143 708±79 0.64±0.18 ＞36~48 h 46 447±162 697±85 0.67±0.17 F值 0.52 2.07 1.80 P值 0.76 0.07 0.11

缺血性卒中是各种诱发因素导致血栓堵塞脑动脉，使脑组织血流短暂性或持续性减少，从而引起相应供血区域脑组织缺血、缺氧，继而细胞能量耗竭，引起细胞毒性水肿和血管源性水肿，最终脑组织发生液化坏死^[3]；缺血性卒中早期，细胞膜上的钠/钾泵因缺血、缺氧导致功能降低，从而出现钠和大量水分子由细胞外流入细胞内，并滞留于细胞内，因此出现细胞毒性水肿。

FLAIR序列为反转恢复序列，主要是采用180°-90°-180°脉冲组合^[4]，抑制常规T₂WI上呈高信号的脑脊液，同时能在确保颅脑其余组织保持为重T₂WI的条件下，有效避免蛛网膜下腔、脑室的病变因高信号的脑脊液被遮盖的可能，提高了病变与周围组织的对比，有助于颅内病变的早期定性、定量诊断^[5]。FLAIR序列对不同发病时间的脑缺血性病变敏感性及信号改变不同，有助于判断具体发病时间，鉴别新旧脑梗死灶^[6]。在DWI序列上，如果水在组织内可自由扩散，则引起失相位，信号变低；反之，水的弥散受限则不会引起失相位，故信号增高。ADC值反映了水分子扩散运动的能力，是指水分子单位时间内扩散运动的范围，其值越高代表水分子扩散能力越强^[7-8]。

急性缺血性卒中早期，尽管DWI能显示细胞毒性水肿，但病灶内结合水含量未改变，因此FLAIR上常无异常信号或呈轻度高信号^[5]。脑卒中发生之后1~4 h，随着脑组织缺血程度加重，血-脑脊液屏障被破坏，血管源性水肿程度加剧，脑梗死区内结合水的含量增加，故FLAIR信号强度也随之增加。本研究中，≤4.5 h组、>4.5~6 h组病变的FLAIR信号呈等、稍高信号，发病时间越早，FLAIR越有可能呈等信号；随时间延长至48 h，FLAIR上RSI逐渐升高，说明FLAIR上病灶信号呈上升趋势，与周佳等^[9]研究结果基本一致。在脑缺血性卒中的早期缺血区域内出现细胞毒性水肿，细胞内外的含水量发生变化，使缺血区域内的水分子运动减低，弥散减慢^[10]，DWI呈高信号，ADC呈低信号。本研究均出现以上改变，但DWI的RSI值及相对ADC值的随时间变化未出现上升或下降趋势，这可能与缺血性卒中48 h内仍为细胞毒性水肿为主有关。Budrette等^[11]对脑梗死患者的DWI定量研究结果也支持我们的观点。

总之，本研究用病变侧与健侧RSI值评估信号强度改变，能有效避免因患者个体因素、病变部位因素等导致的数值差异。本研究的不足之处在于样本量不够大，样本取材局限于发病48 h内，更大样本量及更长发病时间的相关结果有待进一步研究。