卵巢恶性肿瘤是成年女性的多发病与常见病之一, 具有较高的发病率和死亡率, 其发病率在女性生殖系统肿瘤中仅次于子宫体癌和子宫颈癌^[1]。本病早期多无明显临床表现, 大部分患者确诊时已为中晚期, 预后较差, 因此, 及时诊断治疗对提高患者的生存率尤为重要。CT能较清晰地显示盆腔各器官的解剖结构, 对卵巢肿瘤具有很高的检出能力。笔者选择经病理证实的25例卵巢恶性肿瘤的临床及CT资料, 以探讨CT检查对卵巢恶性肿瘤的诊断价值。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选择2013—2017年我院收治的卵巢恶性肿瘤患者25例, 年龄20~68岁, 中位数47岁, 病程2 d~3年。临床症状:下腹部隐痛12例, 腹胀6例, 伴肛门坠胀感4例, 腹部扪及包块3例, 阴道少量出血2例, 9例为体检发现。实验室检查:CA125升高21例, 其中12例>100 U/mL; CA19-9升高4例, 1例>1 945 U/mL, 3例在44.9~50.1 U/mL; CEA升高2例, 1例为132 ng/mL, 1例为83.9 ng/mL。

1.2 仪器与方法

所有患者均在术前1周内行CT检查。采用GE Hispeed Dual CT扫描机, 扫描参数:140 kV, 130 mAs, 层厚、层距均为10 mm。检查前1 h饮1%泛影葡胺溶液800 mL, 阴道留置纱布, 200 mL溶液保留灌肠。扫描范围从髂棘或肿瘤上缘至耻骨联合下缘。增强扫描对比剂选用碘海醇, 剂量1.5 mL/kg体质量, 注射流率3 mL/s。分别于注入对比剂30、60 s行动脉期、静脉期扫描, 部分延迟90 s扫描。

1.3 CT图像分析

① 参照国内报道^[2]对卵巢肿瘤进行分型:Ⅰ型为囊性; Ⅱ型为囊实性, 又分为3个亚型, Ⅱa型囊性成分>2/3, Ⅱb型实性成分占1/3~2/3, Ⅱc型实性成分>2/3;Ⅲ型为实性。②肿瘤的形态及大小。③强化情况, 与平扫比较CT值增加>20 HU为明显强化; 增加10~20 HU为中度强化; < 10 HU为轻度强化。④肿瘤的位置, 与邻近结构的关系, 腹腔、网膜及淋巴结情况。

2 结果 2.1 诊断结果

25例中上皮类恶性肿瘤20例, 其中浆液性囊腺癌9例, 透明细胞癌4例, 子宫内膜样腺癌3例, 低分化腺癌2例, 黏液性囊腺癌1例, 混合性腺癌1例; 生殖类恶性肿瘤1例, 为恶性畸胎瘤; 性索间质类恶性肿瘤2例, 均为颗粒细胞瘤; 转移瘤2例。

2.2 CT表现

25例中23例定性诊断正确, 准确率为92.0%。25例共33个病灶, 左侧9例, 右侧8例, 双侧8例。肿瘤最大径2.2~23.0 cm, 其中 < 5 cm 5个(15.2%), >5 cm 28个(84.8%)。17个为卵圆形, 16个轮廓不规则; 肿瘤多表现为囊实性肿块(Ⅱ型), 共计30个, Ⅱa型8个, Ⅱb型13个, Ⅱc型9个, Ⅲ型3个, 囊壁及间隔厚薄不均, 囊腔内缘凹凸不平, 19个囊腔内缘见壁结节。所有肿块均强化, 明显强化17例(68.0%), 中度强化6例(24.0%), 轻度强化2例(8.0%)。肿瘤内出血1例, 钙化2例, 周围浸润10例, 腹盆腔积液13例, 腹膜转移11例(44.0%)。

3 讨论

卵巢恶性肿瘤致死率居各类生殖器官恶性肿瘤的首位, 卵巢癌5年生存率为30%~35%^[3], 后期易出现转移和复发是其高病死率的主要原因^[4]。本组卵巢癌发现时已有44.0%的患者发生腹膜转移, 与文献报道相符。因卵巢体积小且位于盆腔深处, 患者早期多无明显不适, 而我国女性多无定期体检的习惯, 约70%发现时已属晚期^[5]。随着妇女保健工作的开展, 目前这种状况正逐渐得到改善, 本组9例体检时发现, 占36.0%。但最新统计^[6]数据表明, 近年来卵巢肿瘤的发生率呈明显增加趋势, 需引起重视。本组主要临床表现为下腹隐痛, 占48.0%(12/25), 84.0%(21/25)的患者实验室检查CA125不同程度升高, 这有助于对肿瘤性质的判断^[7]。

3.1 CT表现

CT检查能较详细地观察肿瘤内部细微结构, 对肿瘤性质的判断优于超声, 同时对评价肿瘤的范围、淋巴结及脏器转移具有更大优势, 是卵巢癌最常见的检查方法^[8-9]。

卵巢恶性肿瘤CT多表现为体积较大的肿块, 最大可达肋下, 本组>5 cm占84.8%, 单双侧均可发病。肿块以囊实性多见, 本组占90.9%(30/33), Ⅱb和Ⅱc型最常见, 肿块呈卵圆形或不规则型, 有周围浸润时轮廓不规整, 与组织的间隙消失, 囊壁及分隔见不规则增厚, 囊内或囊外见壁结节或实性软组织成分; 实性为主的肿块内可见片状坏死区; 增强扫描肿块实质部分和囊壁均不同程度强化, 壁结节和实性成分在增强扫描后显示更清晰。壁结节是上皮性肿瘤的特征性表现, 且其数量与肿瘤的恶性程度呈正相关, 本组中上皮类肿瘤占80.0%(20/25), 多有此改变, 以囊腺癌和透明细胞癌表现明显, 后者囊壁厚而不规则, 囊内偏心性息肉样突起较浆液性囊腺瘤强化更显著(图 1)。卵巢子宫内膜样癌的不规则囊实性肿块内实性成分相对较多, 囊中见片状、环状实性软组织密度影, 可见向心性结节样突起并与囊壁宽基底相连。颗粒细胞瘤是最常见的性索间质类恶性肿瘤, 多为单侧卵圆形或分叶状的实质性肿块, 易出血、囊变, 肿瘤密度不均或完全为囊性, 边界清晰, 增强扫描实质成分轻度强化; 因肿瘤分泌雌激素, 多伴子宫内膜增生(图 2)。卵巢恶性肿瘤易侵犯输卵管、子宫及对侧卵巢, 易出现腹腔积液, 腹膜受累时增厚呈结节状或不规则的软组织肿块(图 3), 范围较广时可形成“网膜饼”。根据上述影像学表现, 多数卵巢来源的恶性肿瘤术前CT均能准确诊断。本组术前CT定性诊断符合率为92.0%(23/25)。漏诊2例中1例卵巢子宫内膜样癌伴子宫内膜样腺癌因卵巢病灶小而漏诊; 1例是成熟性囊性畸胎瘤伴恶变, 回顾性观察, 可见局部囊壁增厚, 软组织成分较多伴中度强化, 部分边界欠清晰, 应提示恶变的可能性(图 4)。

3.2 鉴别诊断

卵巢恶性肿瘤主要与以下几类病变鉴别诊断:①卵巢良性肿瘤, 肿块多为囊性, 囊壁及分隔薄而均匀, 边缘光整, 与周围组织分界清晰, 增强扫描后多不强化或轻度均匀强化。而恶性肿瘤形态多不规则, 以囊实性多见, 囊壁及分隔厚且不均, 可见结节状突起, 增强扫描后明显强化; 易侵犯周围结构, 如发现局部浸润、腹膜种植、淋巴及血运转移征象, 提示为恶性肿瘤^[10]。②非卵巢源性病变, a.盆腔炎性包块, 炎性病变弥漫、边界不清时与恶性肿瘤难以区别, 炎性包块边界模糊，周围脂肪间隙密度增高, 与周围组织粘连较恶性肿瘤更为显著, 强化程度更高且多为持续性强化, 临床常有发热、腹痛、中性粒细胞升高等表现, 恶性肿瘤多无此表现^[11]。b.阔韧带肌瘤和浆膜下子宫肌瘤发生变性坏死时需与卵巢恶性肿瘤鉴别, 肌瘤边缘多光整, 与子宫相连续, 增强扫描瘤体与子宫强化基本一致, 依据卵巢动脉供血定位卵巢源性肿瘤也是一个重要的鉴别方法^[12]。③非赘生性囊肿, 多 < 5 cm, 呈类圆形单房薄壁囊性肿物, 密度均匀, 边缘光整, 增强扫描后囊壁环形强化。子宫内膜异位囊肿表现较多样, 单房或多房, 典型的影像表现为大囊周围伴小囊, 称之为“卫星囊”^[8], 囊内容物密度较高, 因反复出血边缘可较模糊，增强扫描见环状强化, 结合临床痛经史有助于诊断。

总之, CT检查操作简便、无创, 灵敏度和分辨力较高, 不受肠蠕动、肠道气体或肥胖等因素的影响, 可较清晰地显示卵巢病灶的位置、大小、形态及其与周围组织的关系, 为临床诊断提供有效信息, 以便尽早制订合理化的治疗方案, 其在卵巢肿瘤的诊断及鉴别诊断中具有不可替代的地位。