目前，国内外对近中阻生第三磨牙分类主要参考Pell-Gregory与Winter 2种分类方法^[1]，但这2种方法主要是基于传统二维影像进行的分类，未能全面反映下颌第三磨牙阻生的状态，如根尖与下颌神经管接触关系、根尖与颊舌侧骨板位置关系等，对指导临床合理选择术式和评估风险有一定限制。近年来，随着CBCT在口腔医学中的广泛应用，其借助于强大的三维后处理功能，对下颌近中阻生第三磨牙的临床分类更加精确、细致，对临床拔出第三磨牙风险的评估也更加准确^[2]。基于此，本研究选择山东省青少年为研究对象，应用CBCT技术对下颌近中阻生第三磨牙阻生状态进行研究，以期为临床采取合理的治疗方案提供参考。

选择2017年2月至2019年6月在我院行CBCT检查的400例下颌近中阻生第三磨牙患者的临床及影像资料，其中男226例，女174例；年龄18~30岁，平均(25.16±4.37)岁；左侧294颗，右侧291颗，共585颗。纳入标准：①下颌骨发育正常；②根尖基本形成；③18~30岁；④CBCT图像质量清晰，满足测量要求。排除标准：①合并下颌骨占位性病变；②有下颌骨手术史；③既往行口腔正畸治疗；④既往牙列缺损。本研究经医院质量与安全委员会、伦理委员会批准。

应用NEW-TOM 5G-XL型CBCT进行检查。患者取仰卧位，头先进，上下颌自然咬合，仰头尽量达到患者法兰克福线(外眦-外耳道上缘)与水平线垂直。采用矢状位、冠状位及轴位激光灯进行定位。扫描范围：左右包括双侧颞下颌关节，前后包括鼻翼至双侧外耳孔；上自眼眶下缘，下至下颌体下缘。扫描参数：110 kV，11~16 mA。首先获取正侧位定位像，根据定位像调整患者位置至最佳状态，然后行360°旋转扫描，26 s/圈，获得图像。

由2位具有主治医师以上职称的高年资医师应用CBCT专用NNT软件进行测量分析。首先应用MPR功能调整至最佳层面，获得冠状位、矢状位及水平位图像，分析下颌第三磨牙与牙槽骨、第二磨牙的三维立体关系，包括下颌近中阻生第三磨牙位置、近远中向走行特点、与第二磨牙的关系，以及与下颌神经管、颊舌侧骨板的关系。2位测量医师于不同时间段对所有患者测量2次，测量结果不一致时，进行科室集体讨论得出结果。

参照许朗等^[1]报道的相关标准对下颌第三磨牙进行分类：①按照下颌近中阻生第三磨牙长轴与下颌第二磨牙长轴的位置关系，分为前倾、水平、倒逆、复合阻生4种类型。②前倾阻生及水平阻生按照第三磨牙牙冠与第二磨牙牙冠远中最高点、髓室底的位置关系分为高位、中位、低位阻生(图 1)。其中，高位指近中阻生第三磨牙牙冠最高点高于第二磨牙牙冠远中最高点；中位指近中阻生第三磨牙最高点低于第二磨牙牙冠远中最高点，但高于第二磨牙髓室底水平；低位指近中阻生第三磨牙最高点低于第二磨牙髓室底水平。③根据根尖与神经管接触方式，分为不接触、上壁接触、颊侧接触、舌侧接触、嵌入^[3](图 2)。其中，不接触指根尖与下颌神经管分界清晰；上壁接触指根尖与下颌神经管上壁接触；颊侧接触指根尖位于下颌神经管颊侧并相互接触，分界不清；舌侧接触指下颌神经管位于根尖舌侧并相互接触，分界不清；嵌入指根尖嵌入下颌神经管内或神经管穿根尖间隙走行。④根据根尖与颊舌侧骨板的关系，分为临舌侧骨板型与非临舌侧骨板型(图 3)。其中，临舌侧骨板型为根尖位于舌侧骨板下或突出舌侧古板，舌侧骨板厚度≤1.0 mm；非临舌侧骨板型为根尖舌侧骨板厚度 > 1.0 mm。

图 1

图 1 下颌近中阻生第三磨牙牙冠与第二磨牙远中冠颈根的位置关系  图 1a  高位水平阻生  图 1b  中位水平阻生  图 1c  低位水平阻生

图 2

图 2 下颌近中阻生第三磨牙根尖与下颌神经管位置关系  图 2a  根尖与下颌神经管不接触  图 2b  根尖与下颌神经管上壁接触图 2c  根尖与下颌神经管颊侧接触  图 2d  根尖与下颌神经管舌侧接触  图 2e  根尖嵌入神经管内

图 3

图 3 根尖与颊舌侧骨板的关系  图 3a  临舌侧骨板  图 3b  非临舌侧骨板(A：前；P：后)

所得数据输入Excel表格，应用SPSS 17.0软件进行分析，计数资料行χ²/Fisher检验，检验值α=0.05。以P < 0.05为差异有统计学意义。

表 1

表 1 下颌高、中、低位近中阻生第三磨牙分布特征

表 1 下颌高、中、低位近中阻生第三磨牙分布特征  %(颗/颗) 阻生位置 牙数 阻生类型 前倾 水平 倒逆 复合 高位 40.68（238/585) 48.14（142/295) 33.21(95/286) 0 (0) 50.00（1/2) 中位 51.62（302/585) 49.83（147/295) 54.20（155/286) 0 (0) 0（0) 低位 7.70(45/585) 2.03(6/295) 12.59(36/286) 100.00（2/2) 50.00（1/2)

下颌近中阻生第三磨牙585颗中前倾、水平、倒逆、复合阻生分别为295、286、2、2颗，构成比分别为50.43%、48.89%、0.34%、0.34%。前倾阻生与水平阻生的阻生位置分布差异有统计学意义(χ²=30.829，P < 0.05)，其中高位前倾阻生构成比高于高位水平阻生，低位前倾阻生构成比低于低位水平阻生。

表 2

表 2 下颌近中阻生第三磨牙根尖与下颌神经管接触方式分布特征

表 2 下颌近中阻生第三磨牙根尖与下颌神经管接触方式分布特征  颗 接触方式 牙数 前倾 水平 倒逆 复合 高 中 低 高 中 低 高 低 不接触 399 111 89 2 83 93 19 1 1 0 上壁接触 42 8 7 0 7 17 2 1 0 0 舌侧接触 71 10 25 2 3 23 7 0 0 1 颊侧接触 67 11 24 2 2 22 6 0 0 0 嵌入接触 6 2 2 0 0 0 2 0 0 0 合计 585 142 147 6 95 155 36 2 1 1

585颗下颌近中阻生第三磨牙根尖与下颌神经管接触率为31.79%(186/585)，其中上壁接触、舌侧接触、颊侧接触、嵌入接触构成比分别为7.18%(42/585)、12.14%(71/585)、11.45%(67/585)、1.02%(6/585)。下颌前倾阻生第三磨牙根尖与下颌神经管接触率为31.53%(93/295)，其中高、中、低位接触率分别为21.83%(31/142)、39.46%(58/147)、66.67%(4/6)；水平阻生第三磨牙根尖与下颌神经管接触率为31.82%(91/286)，其中高、中、低位接触率分别为12.63%(12/95)、40.00%(62/155)、47.22%(17/36)；下颌前倾阻生与水平阻生接触率比较，差异无统计学意义(χ²=0.006，P > 0.05)；中、低位前倾及水平阻生第三磨牙根尖与下颌神经管接触率显著高于高位前倾、水平阻生，差异均有统计学意义(F=13.584，48.048；均P < 0.05)。

前倾阻生、水平阻生下颌第三磨牙根尖临舌侧骨板构成比分别为18.31%(54/295)、21.68%(62/286)，两者差异无统计学意义(χ²=0.950，P > 0.05)；中位水平阻生下颌第三磨牙根尖临舌侧骨板发生率高于高位及低位阻生(F=8.421，P < 0.05)。

表 3

表 3 下颌近中阻生第三磨牙根尖与舌侧骨板的关系分布

表 3 下颌近中阻生第三磨牙根尖与舌侧骨板的关系分布  颗 根尖位置 前倾 水平 倒逆 复合 高 中 低 高 中 低 高 低 临舌侧骨板 22 32 0 19 41 2 0 1 0 非临舌侧骨板 120 115 6 76 114 34 2 0 1 F值 2.614 8.421 - - P值 0.217 0.015 - -

各种接触方式组间临舌侧骨板发生率差异有统计学意义(F=113.364，P < 0.05)。

表 4

表 4 根尖位置与下颌神经管接触方式的相关性

表 4 根尖位置与下颌神经管接触方式的相关性  颗 根尖位置 牙数 下颌神经管接触方式 不接触 上壁接触 舌侧接触 颊侧接触 嵌入接触 临舌侧骨板 117 49 12 50 4 2 非临舌侧骨板 468 350 30 21 63 4 F值 113.364 P值 < 0.001

下颌近中阻生第三磨牙具有较高的危害性，是临床中最常见的阻生牙类型，可导致冠周炎、邻牙龋坏、牙列拥挤不齐等，拔除时也常遇到一定风险，如下颌神经损伤、骨折、断根，以及残根游走等^[4-5]。近年来，国内外大量文献报道，术前详细了解下颌第三磨牙阻生状态及分类对临床合理选择手术拔除方式具有重要意义^[5-8]。

常规二维影像，如根尖片、口腔全景片对反映下颌阻生第三磨牙与下颌神经管毗邻状况，以及根尖与颊舌侧骨壁关系存在显著局限性。随着CBCT在口腔临床中应用的普及，其依靠强大的三维显像功能，可从不同角度、不同层面进行多方位重建，为实现下颌第三磨牙精细化临床分类提供依据^[9-10]，有助于临床准确定位、制订手术方案及预防并发症。

本研究根据CBCT影像上下颌近中阻生第三磨牙与第二磨牙的位置关系，将其分为4个大类，包括前倾、水平、倒逆、复合阻生，结合高、中、低位阻生，分为9个亚类，其中倒逆阻生仅发现低位阻生，复合阻生仅发现高位和低位阻生，结合与下颌神经管及颊舌侧骨板的关系可分为60余个2级亚类。下颌近中阻生第三磨牙的精细化分类有助于判断拔除术的难度，本研究显示，前倾、水平阻生依旧是第三磨牙近中阻生的主要类型，倒逆阻生与复合阻生发生率极低，与许朗等^{[1, 11]}研究结果基本一致。以往判断阻生牙位置关系多以第二磨牙远中牙颈为参照，但长期临床研究发现不同研究人员对牙颈位置的判断存在较大差异，因此近年来部分学者开始采用第二磨牙远中最高点与髓室底水平为基准区分高、中、低位阻生，客观反映第三磨牙阻生状态，显示拔除难度的不同^[12]。高位阻生器械操作空间较大，邻牙及后间隙影响对其较小，多数无需分牙拔除，难度最低。中位阻生在下颌近中阻生第三磨牙中构成比最高，该类阻生牙部分被骨组织覆盖，且大部分被软组织覆盖，操作空间狭小，移牙受限^[13]；为了不损伤第二磨牙及毗邻结构，多需分牙拔除，手术难度及风险相应增大。低位阻生第三磨牙大部分被骨组织覆盖，位置较深，甚至嵌入第二磨牙远中根内，拔除难度最大^[14]。因此，第二磨牙牙冠远中高点和髓室底可作为判断下颌近中阻生第三磨牙拔除难度的参考标志。

观察根尖与下颌神经管及根尖与颊舌侧骨壁位置关系有助于预防手术风险。本研究显示585颗下颌近中阻生第三磨牙中根尖与下颌神经管接触率为31.79%(186/385)，上壁接触、舌侧接触、颊侧接触、嵌入构成比分别为7.18%(42/585)、12.14%(71/585)、11.45%(67/585)、1.02%(6/585)，其中下颌前倾阻生及水平阻生第三磨牙根尖与下颌神经管接触率分别为31.53%(93/295)、31.82%(91/286)，提示近中阻生第三磨牙拔除术具有极高的下颌神经管损伤风险。因此，应用CBCT详细了解根尖与下颌神经管接触方式，术前将可能发生的并发症详细告知患者并签署手术知情同意书，术中避免牙挺在颊侧或舌侧牙槽骨与牙间过度用力，防止根尖向神经管方向移动方向^[15-16]。采用分牙拔除术的患者，中、低位阻生下颌第三磨牙易出现残根滞留或移位，尤其是舌侧黏膜下移位^[17]。因此，观察下颌近中阻生第三磨牙根尖与颊舌侧骨板的关系有重要临床意义，本研究发现下颌近中阻生第三磨牙根尖临舌侧骨板构成比为21.68%(62/286)，未发现临颊侧骨板患者，其原因尚未见报道，可能与下颌牙槽骨发育形态有关。根尖临舌侧骨板以中位阻生第三磨牙发生率最高，且与下颌神经管舌侧接触的根尖易临舌侧骨板，针对该类患者不仅需避免根尖向舌侧移位损伤下颌神经，同时需尽量操作轻柔，避免分牙后向舌侧挺入，预防残根进入舌侧黏膜。

综上所述，CBCT有助于对下颌近中阻生第三磨牙进行精细化分类，山东地区青少年下颌近中阻生第三磨牙可分为4个大类、9个亚类、60余个2级亚类，根尖与下颌神经管舌侧接触、颊侧接触率较高，与下颌神经管舌侧接触的根尖易临舌侧骨板。