肺癌是我国死亡率最高的恶性肿瘤^[1]，且发病率逐年上升，手术是目前公认的最佳治疗方法，但受众多因素影响，80%的患者确诊时已错失手术机会，而单纯放化疗治疗效果并不理想。近年来，影像引导下的微波消融治疗迅速发展，微波治疗器械及技术不断改良升级，特别是新式冷循环微波消融的应用，可通过消融针上的水气循环系统，降低针杆温度，使皮肤及穿刺消融周围组织不被灼伤，且可长时间传输较大功率，在保持微波治疗肿瘤优点的同时，解决了传统微波存在的问题，治疗效果得到明显提升，并发症亦得到有效控制。本研究回顾性分析我院2014年6月至2015年9月24例行经皮穿刺微波消融治疗的肺恶性肿瘤的治疗过程及疗效，对该项技术的具体操作及并发症预防进行探讨，以期进一步提高其治疗效果，降低并发症，提高患者生存质量。

1 资料与方法 1.1 一般资料

24例中，男16例，女8例；年龄40~82岁，平均（58±0.63）岁。原发性肺癌20例（腺癌17例，鳞癌3例），转移瘤4例（肝癌肺转移3例，乳腺癌肺转移1例），共消融瘤体29个，均为周围型，左肺13个，右肺16个。瘤体直径1.5~5.5 cm，平均（2.60±0.41）cm，其中≥3 cm 4个，< 3 cm 25个。17例在消融同期实施化疗，2例实施放疗。

1.2 仪器与方法 1.2.1 仪器

采用南京启亚医疗公司生产的MTC-3型冷循环微波治疗仪，2 450 MHz发射频率，输出功率0~100 W连续可调，微波电极外径为15 G；Siemens炫速Ⅱ代双源CT，Siemens TBA-664彩色多普勒超声诊断仪。患者取仰卧位或俯卧位，将CT定位坐标尺固定于肿瘤所在区域体表上。CT扫描后，在病变最大层面选择距肿瘤靶点最近处穿刺，注意避开大血管与气管，测定进针点与肿瘤靶点连线的距离、角度。2%利多卡因局部麻醉后，于皮肤表面切一约3 mm长度切口至皮下组织，在CT引导下将微波针插入肿瘤，针尖超出肿瘤远端0.5~1 cm，准确确认位置后，接通水冷循环系统，根据肿瘤形态、大小，设置功率40~85 W，时间5~15 min，消融操作时应保持微波针位置固定，防止因针位置改变影响消融效果。微波消融范围要求覆盖到肿瘤外缘5~10 mm。根据瘤体消融及邻近器官情况，随时调整功率及治疗时间。肿瘤 > 3 cm时，需多点多针进行消融，但消融局部控制率较差，易复发，应提前合理设计三维热场空间分布，在不伤及重要脏器情况下，达到对病灶的最大灭活。穿刺及消融过程中，患者全程进行心电、脉搏、血氧饱和度监护。

消融结束后，再次行CT扫描，观察瘤体及周围组织变化情况，确认周围正常肺组织发生磨玻璃样密度改变厚度 > 5 mm，同时观察有无出血、气胸（图 1）。术后嘱患者屏气，缓慢拔出微波针，同时辅助微波烧灼凝固针道，在止血的同时防止癌细胞延针道播散，后消毒，包扎伤口。

1.2.2 方法

① 术前准备：提前向患者及家属详述消融术中注意事项及可能出现的并发症，训练患者呼气末闭气，并签署知情同意书，检查血常规、肝肾功能及凝血功能、心电图。参考CT、超声资料提前制订治疗计划，包括进针部位、方向、路径、深度、次数及点位，根据肿瘤大小及病灶周围组织情况初步选择微波治疗功率及时间。肺部感染患者，应给予抗生素、止咳等药物治疗，炎症有效控制3 d后进行，高血压患者应在血压控制平稳后进行。术前12 h禁食，术前30 min肌内注射吗啡10 mg、地西泮10 mg，口服可待因10 mg，以止咳、止痛。

1.3 术后处理

术后常规应用3 d抗生素抗感染，服用奥美拉唑、铝碳酸镁预防应激性溃疡。根据患者个体情况酌情使用解热镇痛药及止血药。肿瘤直径 > 3 cm的患者消融术后，须多饮水，必要时静脉补液，防止肿瘤坏死导致的有毒物质沉积。所有患者消融术后3 d内行CT增强扫描复查，观察瘤体坏死情况、周围组织及并发症情况。并在术后第1、3、6个月行CT增强扫描复查判定肿瘤治疗效果。

1.4 疗效评价标准

本研究采用改良的实体瘤疗效评价标准（RECIST）1.1版评价疗效，分为4级：完全缓解（CR）（图 2）、部分缓解（VR）（图 3）、疾病稳定（SD）和疾病进展（PD）（图 4）。总缓解率=（CR+VR）/总例数；临床获益率=（CR+VR+SD）/总例数。

2 结果

24例均成功完成消融，术后72 h复查示瘤体内坏死，呈低密度改变。术后6个月复查有效缓解17例，总缓解率70.8%，总体获益20例，临床获益率83.3%。24例中术中出现不可耐受性疼痛8例；气胸9例（37.5%），其中2例大量气胸行胸腔插管闭式引流后痊愈，7例少量气胸未做特殊处理，3~7 d内自行吸收；胸腔积液7例（29.2%），咯血3例（12.5%），肺部感染1例（4.2%）；消融后综合征9例，分别给予止血药物、抗生素、镇静止痛药等对症治疗后症状消失。

3 讨论 3.1 微波消融术治疗原理

微波是一种正弦交流变化的高频电磁波，频率300~300 000 MHz，波长1 mm ~1 m，临床上常用2 450 MHz、12.25 cm波长^[2]。微波可穿透除金属外的一切物体，止血效果好，加热快，能量集中，且加热程度、范围可控制^[3]。

微波使极性分子随其频率摆动旋转、摩擦产生热量^[4]，从而使肿瘤细胞变性、坏死，产生新的溶酶体使其发生自溶。肿瘤细胞本身含水量高，升温较正常细胞快，两者温差常在5 ℃左右，且肿瘤细胞对热损伤敏感，多数细胞在43 ℃即可致死^[5]，而正常细胞安全温度界限为45 ℃。瘤体内血管走行紊乱，散热慢，更易被热损伤破坏，使肿瘤细胞在缺血坏死的同时，减少经血道转移的概率。

微波消融治疗在直接摧毁破坏瘤体的同时，可增加机体细胞免疫功能，原因为肿瘤坏死组织释放物质形成抗原，刺激机体免疫系统，形成自身抗体^[6]；同时肿瘤负荷减少，也使得机体功能得到恢复与提高。此外，微波治疗的热效应可使周围组织代谢增强，局部血液与淋巴循环增加，改善组织营养，加速组织再生与修复能力。

3.2 肺恶性肿瘤微波消融术疗效分析

随着新一代冷循环微波消融针的开发应用，通过冷循环可使针杆温度 < 30 ℃，凝固范围大，活体单针消融范围可达4~5 cm，呈规则圆形，明显降低了术后复发率及转移率。肺癌的微波消融可分为根治性治疗与姑息性治疗，对分期T1-4N0M0的局限性肺癌，外科手术是疗效最肯定的首选治疗方式，但对失去手术时机或不愿手术患者，微波消融治疗仍是较好的治疗方式。文献^[7-9]报道，直径 < 3 cm的肺部恶性肿瘤，微波根治治疗与外科手术的2年生存率无明显差异。对一些生物学特性显示预后较好的转移性肺肿瘤（如结直肠癌、乳腺癌、肾癌），如一侧病灶 < 3个，病灶最大直径 < 5 cm，则可考虑微波消融治疗。姑息性治疗的目的是最大程度减轻肿瘤负荷，减少机体负担，多应用于直径 > 5 cm的原发性肺癌，需多针多点消融。但多数 > 5 cm的肿瘤形态不规则，边缘与周围组织器官多有粘连，治疗后复发率较高，如何提高其消融疗效是一大难点。

3.3 肺癌微波消融术的禁忌证

包括晚期患者卡氏评分（Karnovfsky performance status，KPS）评分 < 70分；有严重出血倾向，凝血系统功能紊乱者；病灶同侧伴大量胸腔积液，胸膜粘连及感染性或放射性肺炎不能很好控制者；肝、肾、心、肺、脑功能严重不全，严重营养不良、贫血，短期内无法纠正者；肿瘤距离肺门 < 1 cm，无安全有效穿刺通道者。以往无法手术的晚期肺癌患者，单纯行放化疗第1、2、3年的生存率分别为45%、25%、10%^[10]，而肺癌微波消融术后第1、2、3年的生存率分别为65%、35%、20%^[11-12]，如在消融基础上综合应用其他微创治疗与放化疗，可进一步提高其生存率。

3.4 影响消融术疗效的因素

主要有肿瘤的数目、大小、部位、周围相邻器官情况、微波治疗功率及消融时间，医师的操作水平，穿刺部位、路线的设定和多点多针的布局。本组穿刺均选在患者呼气末屏气时进针，此时肺内残气量最少，可最大程度减少病变移位，避免重复穿刺，降低血气胸及肿瘤种植转移的概率。消融开始时保证消融针与肿瘤靶点误差 < 5 mm，消融过程中，如条件允许，可在超声实时监控下进行消融，根据肿瘤消融及周围组织情况随时调整治疗功率及时间。消融结束后，行CT扫描观察肿瘤周围肺组织磨玻璃样密度灶是否 > 5 mm，以确认消融治疗是否完全，术后分别在第1、3、6个月行CT增强扫描复查，观察疗效。文献^[13-14]报道，肺癌消融术后6个月的总体缓解率约72%，总体收益率约80%，本研究分别为70.8%与83.3%，与文献报道相符。

3.5 肺癌微波消融术并发症

少量气胸、胸腔积液、皮下气肿、胸痛、咯血多可自愈；大量气胸、胸腔积液、肺感染、消融后综合征等，相应对症处理后均可痊愈；肿瘤种植、非靶区热灼伤随着消融器械及技术的不断改进，已很少发生；其他少见并发症包括支气管胸膜瘘、空气栓塞，发生率低于2%^[13]。气胸为最常见并发症，多因操作者手法不熟练，反复穿刺，损伤胸膜所致，其中消融针穿过肺组织长度 > 2.6 cm或直接穿过较大叶间裂也是其影响因素之一。本组2例出现大量气胸，行胸腔插管闭式引流后痊愈。3例咯血，考虑为穿刺中发生少量出血所致，给予止血对症处理后，症状消失；1例慢性支气管炎发生肺部感染，抗生素对症治疗后炎症消退；消融后综合征主要表现为低热、恶心、呕吐、全身乏力，主要由坏死物质吸收及炎性分子释放引起。本组9例发生消融后综合征，经对症治疗后症状消失。本研究不足：例数偏少，随访时间短，多点多针消融的肿瘤结节数量少。

综上所述，冷循环微波消融术治疗肺恶性肿瘤操作简单，靶向性强，对正常组织损伤小，并发症少，已成为肺癌综合性治疗的一种重要方法。