自体肋骨移植目前已应用于临床多项整形手术中，如鼻部整形、外耳重建及唇裂修补等；肋软骨具有良好的支撑度及韧性，术后无明显排斥反应，感染率低，同时取材方便，随着整形医学的快速发展，自体肋软骨移植越来越受到临床医师的青睐^[1-3]。临床整形常用第6~8肋软骨作为取材对象，本研究通过低剂量CT多项后处理技术测量其解剖学特征，并对其钙化程度及年龄分布进行评价分析，为临床手术设计选材提供重要参考。

选取2018年1月至2019年5月在我院行肺部低剂量CT扫描的女性体检者150例；年龄18~75岁，中位年龄42岁；既往无肋骨疾病及外伤。150例分为青年组(18~35岁)、中年组(36~59岁)、老年组(60~75岁)各50例。

采用Siemens Somatom Scope 16排螺旋CT行低剂量扫描。患者取仰卧位，双手举过头顶，头先进，行屏气全肺扫描，范围自肺尖至第12肋。扫描参数：100 kV，50 mAs，层厚5 mm，螺距1.5。图像重建采用Siemens的图像空间迭代重建算法(iterative reconstruction in image space，IRIS)，重建层厚1 mm，窗位500 HU，窗宽1 500 HU。重建图像上传至CT工作站，行VR、CPR及MIP等图像后处理。

分别测量双侧第6~8肋软骨曲面长度、最大平直部长度、宽度及厚度。曲面长度测量采用CPR方法，先在冠状位MIP图像上画中轴线，折曲处滚动换层标点，尽可能多的取点，然后通过重建后平直图像测量长度，每根肋软骨画取3次中位线，测量长度取平均值(图 1a)。最大平直部长度测量同法(图 1b)。宽度测量采用VR图像和冠位MIP图像，分别测取近胸骨端、中间部及近折曲端宽度，取平均值，2种方法互相比对，差值过大则重新测量(图 2)。厚度测量使用VR图像垂直切取肋软骨断面，前中后部分别切取3次，测量结果取平均值(图 3)。

图 1

图 1 分别为CPR测量肋软骨曲面长度、最大平直部长度

图 2

图 2 分别为VR图与MIP图测量肋软骨宽度

图 3

图 3 VR图测量肋软骨厚度

由2位经验丰富的胸部影像诊断医师共同分析图像并达成一致意见。肋软骨钙化的程度观察采用VR重建图、轴冠位MIP图，观察钙化所占表面积大小及实质钙化程度，分为轻、中、重度，并进行年龄分布统计。钙化程度划分标准：①轻度，仅有表面少量钙化斑点，以骨连接处为主；②中度，肋软骨表面钙化 < 50%，实质内可有少量钙化；③重度，肋软骨表面钙化和实质内钙化均 > 50%。变异系数是标准差/均值的百分比，可解决单位相同而平均数不同的数据组对比，通过变异系数可比较不同数据的离散程度。计算不同肋软骨各项测量数据的变异系数并取均值，以对比肋软骨形态差异变化。

应用SPSS 22.0统计软件分析数据。计量资料以x±s表示，组间对比行χ²检验，不同肋骨钙化程度行Friedman检验，钙化程度与年龄分布行Pearson相关性分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

双侧肋软骨对比具体数据见表 1、2。对比左右两侧具体测量数据发现，同一受检者左右多个数据差异均无统计学意义，r值均较大，有明显的相关性。第7肋软骨具有较大的平直部长度，平均曲面长度大于第6、8肋软骨，且差异有统计学意义(P=0.001)；而第6肋软骨的宽度和厚度最佳(均P < 0.001)。

表 1

表 1 150例受试者左右两侧第6~8肋软骨详细情况(mm，x±s)

表 1 150例受试者左右两侧第6~8肋软骨详细情况(mm，x±s) 肋软骨部位 平均曲面长度 最大平直部长度 平均宽度 平均厚度 右侧第6肋 107.63±10.52 78.72± 9.63 13.31±1.21 8.52±0.52 左侧第6肋 112.63±11.41 79.92±10.15 12.84±1.25 8.71±0.77 右侧第7肋 147.66±15.21 112.54±12.14 11.75±1.38 8.37±0.57 左侧第7肋 148.28±10.32 118.67± 7.69 11.84±1.47 7.67±0.96 右侧第8肋 118.43±29.34 89.54±25.31 7.56±1.75 5.33±1.05 左侧第8肋 122.31±28.09 91.12±26.57 7.96±1.54 5.21±0.84

表 2

表 2 左右侧肋软骨测量数据统计对比

表 2 左右侧肋软骨测量数据统计对比 肋软骨部位 平均曲面长度 最大平直部长度 平均宽度 平均厚度 r值 P值 r值 P值 r值 P值 r值 P值 第6肋 0.856 0.132 0.841 0.041 0.624 < 0.001 0.687 < 0.001 第7肋 0.894 0.147 0.832 0.001 0.817 0.754 0.605 0.379 第8肋 0.712 0.064 0.684 0.076 0.595 0.353 0.690 0.123

不同肋软骨的变异系数均值见表 3，可见第6肋软骨变异系数均值最小，说明在不同个体之间形态差异最小；第8肋软骨形态变异系数均值最大，说明不同个体间发育差异较大，发育较小者形成浮肋。同一肋软骨左右两侧变异系数差异不大。

表 3

表 3 不同肋软骨变异系数均值对比

表 3 不同肋软骨变异系数均值对比 肋软骨部位 变异系数均值 左 右 第6肋 0.41 0.40 第7肋 0.45 0.43 第8肋 0.54 0.56

左右3组肋软骨的钙化程度差异无统计学意义(χ²=0.171，P=0.693)，第6、7、8肋软骨各自总体钙化程度行Friedman检验，差异有统计学意义(χ²=63.354，P < 0.001)，第8肋软骨的钙化程度较第6、7肋软骨低，肋软骨的钙化程度与年龄呈一定相关性，钙化程度随年龄增长呈上升趋势(表 4，5)。受检者检查剂量约(1.82±0.53)mSv，且医师主观评价图像质量均可达到诊断要求。

表 4

表 4 肋软骨钙化例数与年龄分布

表 4 肋软骨钙化例数与年龄分布  例 肋软骨部位 青年组 轻度 中度 重度 右侧第6肋 10 7 4 左侧第6肋 12 6 5 右侧第7肋 7 5 4 左侧第7肋 11 6 4 右侧第8肋 13 7 5 左侧第8肋 6 4 4 肋软骨部位 中年组 轻度 中度 重度 右侧第6肋 12 9 6 左侧第6肋 14 10 6 右侧第7肋 9 7 4 左侧第7肋 12 10 6 右侧第8肋 13 10 5 左侧第8肋 10 8 5 肋软骨部位 老年组 轻度 中度 重度 右侧第6肋 19 12 10 左侧第6肋 20 12 12 右侧第7肋 13 11 9 左侧第7肋 20 12 9 右侧第8肋 18 13 10 左侧第8肋 14 12 8

表 5

表 5 肋软骨钙化程度与年龄分布相关性

表 5 肋软骨钙化程度与年龄分布相关性 软骨钙化程度 r值 P值 右侧第6肋 0.496 0.001 右侧第7肋 0.463 0.001 右侧第8肋 0.423 0.002 左侧第6肋 0.512 < 0.001 左侧第7肋 0.441 0.001 左侧第8肋 0.372 0.008

完美的整形手术是医师和患者共同的心愿，完善术前检查、合理评估风险及个体化选材是迈向成功的第一步^[4-5]。本研究受检者平均检查剂量约(1.82±0.53)mSv，明显低于常规CT检查剂量，且图像质量清晰。以往整形患者术前多行常规X线胸片检查，由于肋软骨密度较低，加之胸片重叠效应明显，对于肋软骨畸形或钙化分布观察受限，所以常规胸片检查对临床术前检查帮助不大。低剂量CT图像分辨力高，三维后处理技术可更立体、直观地观察肋软骨的走行及解剖学形态特点^[6-7]，明确分析肋软骨钙化程度，在整形患者没有基础疾病时，低剂量胸部扫描既可满足临床医师的选材观察，又可最大化降低患者所受的辐射剂量，所以整形术前低剂量CT检查越来越受到临床的重视。

本研究发现，第6肋软骨较宽平，变异率较低，长度相对适中，且远离胸廓下缘，不会对胸廓产生影响。第7肋软骨较长，是胸廓下缘的重要组成部分，手术截取后会使胸廓发生一定形变，有研究表明在儿童外耳再造术中切取肋软骨会造成胸廓畸形^[8-9]。在成年人生长发育完全的状态下，仅选择1根肋骨取材整形时，风险相对较小^[10]，其外形变化不大。第8肋软骨由于变异性较大，各项解剖学特征无明显优势，通常不作为第一选择对象，但其钙化程度相对较低，当前两者因钙化不能满足临床需要时，可作为供体对象。通过钙化与年龄分析对比可以看出，肋软骨钙化规律与年龄有一定关系，即年龄越大，钙化程度越高，但r值较小，相关性较低，现阶段无法通过患者年龄乘以r值判断某一肋骨钙化程度，因此患者术前行低剂量CT检查非常必要。

目前，大多数临床医师倾向于右侧取材，原因可能是左侧术区离心脏较近，会增加术中难度及风险，同时术后疼痛与心源性疼痛不易鉴别，对术后监护十分不利，这种选材习惯具有一定的临床依据，可作为优选的方法^[11-13]。

综上所述，右侧第6肋软骨可作为整形取材优选对象。术前行低剂量CT扫描，利用多项三维后处理技术重建图像，可切实地观测肋软骨的各项解剖学特征^[14-15]，依据临床需要择优选取目标对象，减少盲目性，还会显著提高患者对医师的信任感，缓解术前紧张焦虑情绪。