舌癌是口腔面部常见的恶性肿瘤之一，发病率居口腔癌之首，其中，舌鳞状细胞癌（简称舌鳞癌）占舌恶性肿瘤的98.1%^[1]。由于舌血液及淋巴循环丰富，机械运动频繁，易侵犯口底肌群，较早发生淋巴结转移，具有复发率高及预后差的特点，因此，早期诊断具有重要的意义。舌鳞癌早期临床症状不明显，仅表现为某一部位的黏膜发生糜烂或溃疡，肿瘤较大时，易侵犯中线、口底及舌根者，预后不良^[2]。MRI不仅可早期显示肿瘤形态学特性、浸润深度及范围，还可提供病变信号、血供特点及转移途径等信息，帮助定性诊断。目前，国内外对舌鳞癌的影像学报道较少，且多为临床病例报道。本研究对20例经病理证实的舌鳞癌的MRI资料进行分析，旨在探讨MRI对舌鳞癌的诊断及鉴别诊断价值。

1 资料与方法 1.1 一般资料

收集福建省立医院2014年1月至2018年3月经手术病理证实的20例舌鳞癌的MRI资料及临床资料。其中男11例，女9例；年龄29~81岁，平均54.1岁。20例中，18例为首诊患者，临床表现为舌缘处无痛性肿物、舌缘处溃疡、白斑或舌部疼痛不适；2例为术后复发。

1.2 仪器与方法

采用Philips Achieva 1.5 T MRI扫描仪，标准头、颈部线圈。检查时嘱患者舌头制动，勿做吞咽动作。扫描范围自软腭上缘水平至会厌下缘水平。采集横轴位T₁WI、T₂WI、抑脂T₂WI、DWI，矢状位T₂WI，冠状位T₁WI、抑脂T₂WI，横轴位、矢状位、冠状位T₁WI增强扫描图像。扫描参数：T₁WI（TR 488 ms，TE 15 ms）、T₂WI（TR 4 500 ms，TE 95 ms）、DWI（TR 8 100 ms，TE 85 ms），层厚3.0 mm，层距3.0 mm，FOV 240 mm×240 mm。所有患者均行增强扫描，经手背静脉注射对比剂Gd-DTPA，剂量0.2 mL/kg体质量，流率2.5 mL/s。

1.3 图像分析

图像由2名头颈部影像诊断医师采用双盲法进行分析，诊断不一致时，由科室分析讨论，达成统一诊断。以手术病理结果为金标准，观察记录病灶T₂WI信号，以同一患者正常舌肌的信号为参照；DWI以正常舌肌及腭扁桃体为参照，观察高b值图像；在测量病灶ADC值时，取病灶实性部分划圆形ROI，面积1.50~2.00 mm²，尽量避开病变边缘及肉眼可分辨的囊变、坏死区，测量3次，取平均值；测量肿瘤浸润深度时，均在压脂T₂WI图像上测量，每个方位的浸润深度记录为a+b。淋巴结转移标准依据相关文献^[3]：①横断面上淋巴结短径≥10 mm；②淋巴结中央坏死或环形强化；③淋巴结包膜外侵犯，边缘模糊；④将1.15×10^-3 mm²/s作为ADC阈值鉴别良恶性淋巴结。

2 结果

20例中，MRI诊断为鳞状细胞癌18例，另2例分别为腺样囊腺癌、黏液表皮样癌，鳞癌待除。2例同时侵犯舌体及舌根部，4例跨越中线结构生长，余均发生在舌体侧缘，发生在左舌缘8例，右舌缘6例。18例首诊患者中，T₂WI呈均匀稍高信号16例（图 1，2），稍不均匀稍高信号2例，高b值DWI呈均匀稍高信号（高于正常舌肌、低于腭扁桃体信号）16例，不均匀稍高信号2例，ADC值高于淋巴瘤，但低于其余良恶性肿瘤，增强扫描呈轻中度均匀强化（图 1）。2例术后复发者可见坏死、囊变，T₂WI及DWI呈不均匀稍高信号，增强扫描呈不均匀强化（图 3）。20例ADC值均值1.005×10^-3 mm²/s，其中女性为1.077×10^-3 mm²/s，男性为0.897×10^-3 mm²/s。舌鳞癌伴淋巴结转移2例（图 4）；17例肿瘤浸润深度平均9.2 mm，至今未复发；3例肿瘤浸润深度平均为26.2 mm，已复发。

3 讨论 3.1 舌部解剖及淋巴结引流

舌具有协助咀嚼和吞咽食物、感受味觉和辅助发音等功能，由骨骼肌和黏膜组成，其中舌外肌的舌骨舌肌因与舌动静脉、舌神经关系密切，因此术前应根据MRI图像准确判断是否累及舌骨舌肌，以避免损伤重要神经及血管。舌前1/3淋巴主要引流至颈Ⅰa区、Ⅲ区，舌中1/3淋巴通过舌侧缘淋巴管汇入Ⅰb区，或直接汇入（Ⅱ区），而近中线者可交叉至对侧颌下；舌根部属于口咽范围，其淋巴多引流至双侧颈深淋巴结上群（Ⅱ区）或（Ⅰb区）^[4]，因此，颈Ⅰ、Ⅱ区是舌癌最易发生淋巴结转移的区域。纤维性舌中隔将舌分为左右两半，周围有脂肪组织，在T₁WI和T₂WI上呈连续性低信号伴线状高信号，具有隔断对侧淋巴引流的作用^[4]，若肿瘤越过舌中隔，会引起对侧颈部淋巴结转移，进而影响手术方案的制订。

3.2 舌鳞癌的病因、好发部位及临床表现

舌鳞癌占舌恶性肿瘤的98.1%，由于舌血液及淋巴循环丰富，机械运动频繁，因此舌癌易侵犯口底肌群，较早发生淋巴结转移，具有复发率高及预后差的特点^[1]。舌鳞癌主要由以下因素造成：烟酒嗜好、慢性刺激与损伤、癌前病变（白斑、扁平苔藓）、其他（包括生物及营养性因素、精神及内分泌性因素等）。鳞癌发生部位不同，手术方式亦不同，应尽量保留舌基本发音和吞咽功能，约3/4的舌癌发生于舌前2/3的舌体，并以舌中1/3侧缘处为其好发部位，主要由于舌体部炎症或溃疡长期不愈合，长期刺激舌黏膜，最后导致恶变，特别舌体附近存在长期慢性刺激——金属不良义齿、残根及锐利牙齿边缘反复机械刺激^[5-6]。临床上，舌鳞癌早期仅表现为黏膜颜色异常或反复出现某个部位的黏膜溃疡；症状明显时常为溃疡型或浸润型，疼痛明显，易累及深部肌肉和舌神经，使舌头出现运动受限、说话及进食功能障碍等症状。

3.3 舌鳞癌的MRI征象分析

舌鳞癌起源于黏膜的鳞状上皮，T₂WI常呈较均匀稍高信号，坏死极少见，DWI为高信号（高于正常舌肌，低于腭扁桃体信号），ADC值高于淋巴瘤，但低于其余良恶性肿瘤。MRI特征性表现为均匀稍高T₂WI及DWI信号，坏死极少见，此征象有异于其他部位的鳞癌，如鼻腔、鼻窦等，原因可能是由于舌部血供及毛细血管网较其他部位丰富、代偿能力强所致；但术后复发者信号不均匀，坏死可见，可能是由于舌体术后，舌部血管进行重塑，流体动力学及毛细血管壁通透性不一致造成。本组1例术后复发者，病灶T₂WI信号不均匀，DWI呈高低混杂信号，但检查前病史未告知，且病灶较大同时侵犯舌体及舌根部，术前误诊为腺样囊腺癌，因此术前详细询问病史十分重要。T₂WI序列上，正常舌表面被覆黏膜呈线状高信号，当舌鳞癌发生时黏膜连续性中断，信号改变；正常黏膜下为基底膜和舌上纵肌，中间夹着舌横肌和垂直肌，舌横肌和垂直肌肌纤维相互交替，每束肌间夹杂着脂肪，在T₁WI和T₂WI上均呈高信号，衬托着呈低信号的肌束，当鳞癌累及时其排列形态较周围正常肌束紊乱，信号改变^[6]；舌鳞癌DWI信号较高，高于正常舌肌，但低于腭扁桃体，是由于腭扁桃体富含淋巴组织，其内细胞密集度高，与淋巴瘤弥散受限一致。

舌鳞癌体积较大，其复发及淋巴结转移的风险加大，可通过MRI观察肿瘤的几种蔓延途径^[7]：①越中线累及对侧舌肌；②向口腔底部浸润；③沿腭舌肌和茎突舌骨肌侵犯软腭和咽侧壁；④向后累及腭扁桃体；⑤向下累及会厌及会厌前间隙。另国外多项研究^{[5, 8-9]}表明：肿瘤浸润深度可很好地在术前预测是否存在颈部淋巴结转移及是否出现局部复发，且比浸润体积有效。Park等^[8]对114例舌鳞癌患者进行研究发现，在横轴位上浸润深度临界值为9.5 mm，> 9.5 mm提示具有淋巴结转移及复发风险；Hu等^[9]在对46例舌鳞癌的研究中提出，横轴位上肿瘤 > 8.5 mm的浸润深度临界值，可提示复发及转移风险；Kwon等^[10]的研究进一步表明此风险的存在，并对其浸润深度临界值进行细化，分别为轴位6.7 mm、冠状位7.2 mm、矢状位12.3 mm。本研究中，肿瘤浸润深度横轴位的临界值为9.2 mm，> 9.2 mm可提示具有复发或转移的风险，但有待于进一步验证。

3.4 舌鳞癌的鉴别诊断

在舌鳞癌的MRI诊断中，需与来自舌体自身的良性及恶性肿瘤相鉴别，如舌部其他恶性肿瘤：腺样囊腺癌、黏液表皮样癌、淋巴瘤、肉瘤等；良性：舌血管瘤、表皮样囊肿、淋巴管囊肿等。舌部黏液表皮样癌来源于腺管上皮细胞，主要为黏液样细胞和表皮样细胞，可有高分化型及低分化型之分^[10]，MRI信号混杂（与出血及黏蛋白有关），增强扫描呈不均匀轻中度强化，坏死区无强化。本组1例MRI首诊为黏液表皮样癌，由于肿瘤位于舌体后部，信号稍不均匀，其内少许出血信号造成。舌腺样囊腺癌好发于涎腺，舌部少见，活动度差，与周围组织粘连，易沿神经管道向周围浸润，颈部淋巴结转移较鳞癌少见^[11]，MRI信号亦混杂，常见多发囊腔及附壁结节，增强扫描间隔和附壁结节不均匀强化。上述两类恶性肿瘤，好发于舌根部，T₂WI信号常不均匀，易沿神经孔道生长，不同于鳞癌好发于舌体侧缘，T₂WI信号常较均匀。舌淋巴瘤来源于T、B及U细胞即不定型细胞3种，好发于舌体或舌根部，T₂WI信号亦较均匀，但DWI信号最高，与腭扁桃体类似，ADC值低于鳞癌，同时颈区多发淋巴结肿大，信号亦较均匀，可与鳞癌鉴别。舌肉瘤极其罕见，其信号不均匀，暂无特异性。舌部好发血管瘤，T₁WI呈低信号、T₂WI呈高信号，偶见钙化，较大病灶中央可见瘢痕组织、血栓形成，典型表现为快进慢出，不同于鳞癌的T₂WI稍高信号，且ADC值远高于鳞癌。研究^[12]表明，淋巴瘤ADC值低于鳞状细胞癌、腺样囊腺癌，因淋巴瘤富细胞，间质成分少，水运动受限较明显；舌良性病变中炎性病变ADC值低于脉管畸形和囊肿，但高于恶性病变，因炎性病变含有较多炎性细胞浸润和蛋白质渗出。同时需与毗邻组织器官的肿瘤或肿瘤样病变鉴别：如腭扁桃体、牙龈部、颌下腺、上下颌骨等的肿瘤，此时定位极其重要，MRI可提供三方位成像序列信息，可很好地定位肿瘤的来源从而进行鉴别。

综上所述，MRI检查不仅能提供舌部病变形态学方面的信息，还能判定病变性质，依靠T₁WI、T₂WI、DWI序列的信号特征、强化特点及ADC值，可与其他病变鉴别诊断。