脊柱关节炎是一组具有相似特征的慢性炎症性疾病，包括强直性脊柱炎、银屑病性关节炎、炎症性肠病引起的肠病性关节炎、反应性关节炎等。其中强直性脊柱炎最常见，主要累及骶髂关节，最常见的临床表现是继发于骶髂关节炎的腰痛^[1]。目前，临床常用的检查骶髂关节炎的影像学方法包括X线、CT和MRI，其中，MRI对骶髂关节炎诊断效果较好，可在X线片显示损伤之前描述骶髂关节的活动性（急性）炎症，也可通过发现骶髂关节炎的结构征象进行早期诊断。国际脊椎关节炎评估协会推荐的脊柱炎症的MRI序列包括脂肪抑制SE T₂WI和STIR^[2]。骶髂关节炎活动期的基本病变是骨髓水肿。然而轻度骶髂关节炎患者的骨髓水肿轻微，可能会降低MRI的诊断性能和放射科医师明确诊断的信心。因此，DWI可作为STIR和脂肪抑制T₂WI的补充。本研究旨在进一步分析DWI在强直性脊柱炎所致骶髂关节炎活动性评价中的应用价值。

回顾性收集2019年1月至2020年12月在我院治疗的81例强直性脊柱炎所致骶髂关节炎患者，其中男61例，女20例；年龄14~42岁，平均（28.9±8.3）岁。81例按照疾病是否处于活动期分为稳定组39例和活动组42例。稳定组男23例，女16例，平均年龄（29.3±7.8）岁；活动组男30例，女12例，平均年龄（28.6±10.9）岁。

符合2009年国际脊椎关节炎评估协会诊断脊柱关节炎的标准^[2]，即腰背痛 > 3个月，发病年龄＜45岁的强直性脊柱炎患者，若符合以下任何一条标准，即可诊断为脊柱关节炎：①经影像学证实的骶髂关节炎+至少1项脊柱关节炎特征；②人类白细胞抗原（HLA）-B27阳性+至少另外2项脊柱关节炎特征。脊柱关节炎特征包括：炎性腰背痛、关节炎、肌腱端炎（足跟）、葡萄膜炎、指（趾）炎、银屑病、克罗恩病/结肠炎、对非甾体类消炎药治疗反应良好、有脊柱关节炎家族史、HLA-B27阳性及C反应蛋白（CRP）升高。

根据Bath强直性脊柱炎疾病活动指数（BASDAI）及相关实验室检查结果判断骶髂关节炎的活动性^[3]：BASDAI≥6分为活动组，＜4分为稳定组；4~＜6分，则需结合实验室检查结果，红细胞沉降率≥20 mm/h或CRP≥3 mg/L为活动组，反之为稳定组。

① 纳入标准：符合脊柱关节炎诊断标准^[2]；年龄 > 18岁；有腰背痛；均在疾病活动性评估2周内行常规MRI及DWI检查。②排除标准：怀孕、既往有骶髂部手术史、外伤、感染或肿瘤病史及不能接受MRI检查者。

采用联影uMR 780 3.0 T MRI扫描仪和12通道体部相控阵线圈。患者取仰卧位，足先进。行斜横断面及斜冠状面扫描，斜横断面扫描在矢状面上调整角度，使定位线垂直于骶骨长轴，扫描范围包括骨盆上缘至髋臼；斜冠状面扫描在矢状面上调整角度，使定位线平行于骶骨长轴，扫描范围包括骶骨前后缘。

扫描序列与参数：斜冠状面FSE T₁WI，TR 640 ms，TE 11.96 ms，视野260 mm×260 mm，矩阵320×320，激励次数1.3；斜冠状面STIR，TR 2 500 ms，TE 60.9 ms，视野260 cm×260 cm，矩阵256×256，激励次数1.5；斜横断面FSE T₁WI，TR 654 ms，TE 12.86 ms，视野260 cm×250 cm，矩阵320×320，激励次数1.3；斜横断面STIR，TR 2 500 ms，TE 60.9 ms，视野260 cm×250 cm，矩阵304×274，激励次数1.5。以上序列层厚均为4 mm，层距均为0.4 mm。DWI扫描参数，TR 3 000 ms，TE 61.4 ms，层厚4 mm，层距10 mm，视野300 mm×300 mm，激励次数1，b值取0、600、800 s/mm²。自动生成b=800 s/mm²时的ADC图，参照T₂WI图像上高信号区选择病灶，测量病灶最大层面的中心约30 mm²为ROI，共测量3个病灶的ADC值，取平均值，ROI尽量大小相等，对少于2个病灶者，测量所有病灶，取平均值，选择ROI时避开血管、硬化及骨皮质等区域。

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。对2组ADC值行正态性检验，若符合正态分布，以x±s表示，行独立样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

MRI示单侧或双侧骶髂关节面骨质侵蚀62例（活动组28例，稳定组34例），关节软骨形态不规则，部分破坏、中断，关节面毛糙模糊，软骨下骨破坏、缺损。单侧或双侧骶髂关节面下骨髓水肿45例（活动组40例，稳定组5例），T₁WI呈低信号，STIR呈高信号，DWI呈明显高信号。骶髂关节面下出现脂肪沉积52例（活动组23例，稳定组29例），T₁WI呈高信号，STIR呈低信号，DWI信号不高。骶髂关节面下出现骨质增生硬化31例（活动组11例，稳定组20例），T₁WI及STIR呈低信号，DWI信号不高。骶髂关节间隙狭窄10例（活动组4例，稳定组6例），关节融合5例（活动组1例，稳定组4例）。骶髂关节周围肌肉受累15例，均为活动组，T₁WI呈低信号，STIR呈高信号，DWI呈明显高信号。骶髂关节关节囊炎8例，均为活动组，T₁WI呈低信号，STIR呈高信号，DWI呈明显高信号。

2组骶髂关节病变的ADC值均服从正态分布，活动组骶髂关节骶侧、髂侧的ADC值均明显高于稳定组，差异均有统计学意义（均P＜0.01，表 1）。

表 1

表 1 2组骶髂关节病变的ADC值比较（×10-3 mm2/s，x±s）

表 1 2组骶髂关节病变的ADC值比较（×10-3 mm2/s，x±s） 组别 例数 骶侧 髂侧 活动组 42 1.41±0.38 1.58±0.86 稳定组 39 0.25±0.41 0.37±0.18 t值 -3.680 -3.243 P值 ＜0.01 ＜0.01

典型骶髂关节炎的MRI图像见图 1。

图 1

图 1 男，27岁，骶髂关节炎  图 1a  横断面STIR图像，示双侧骶髂关节呈信号增高影，关节面毛糙模糊，关节面下骨质内见小片状异常信号影  图 1b  横断面T1WI图像，示双侧骶髂关节呈低信号影，关节面毛糙模糊  图 1c  横断面DWI图像（b=800 s/mm2），示双侧骶髂关节信号增高，以右侧骶髂关节信号明显增高改变为主  图 1d  ADC图，示双侧骶髂关节弥漫性高信号，ADC值为1.73×10-3 mm2/s  图 1e  斜冠状面STIR图像，示双侧骶髂关节呈信号增高影，关节面毛糙模糊，关节面下骨质内见小片状异常信号影  图 1f  斜冠状面T1WI图像，示双侧骶髂关节呈低信号影，关节面毛糙模糊

脊柱关节炎是一组具有相似临床、影像学、遗传学和实验室特点的疾病，通常与HLA-B27阳性和血清阴性相关，其中强直性脊柱炎临床最常见，青年男性常见，早期即可累及骶髂关节。强直性脊柱炎起病隐匿，临床表现不明显，易被忽视，且病程具有静止期及活动期交替出现的特点。目前判断疾病活动性的方法主要有BASDAI、实验室检测（如CRP、红细胞沉降率），以及问卷和实验室检查结合。本研究采用基于CRP和/或血沉的BASDAI^[3]判断病变是否具有活动性，并分为活动组、稳定组2组。

目前，临床上常用的骶髂关节炎的影像学检查方法有X线、CT及MRI。研究表明，单纯依赖X线片会延迟确诊^[4]。CT可很好地显示骨的解剖结构，但无法判断病变是否处于活动期，且辐射剂量较高，临床上不作为常规方法使用，但随着能谱CT的发展，有学者认为其能显示并定量分析骶髂关节炎的骨髓水肿^[5]。MRI可直接显示关节解剖，以及软骨、囊、滑膜、软骨下骨和韧带的异常，可在X线片出现改变之前发现骶髂关节炎，也可对骶髂关节炎引起的骨髓水肿、滑膜炎、关节软骨改变等进行较准确地评价^[6-7]，现已被广泛用于早期诊断骶髂关节炎。

骶髂关节由2个主要的解剖结构组成：C形软骨位于前下方，被纤维组织牢固地附着在骨上，这部分以前被称为“滑膜部分”，但实际上，仅下1/3的软骨成分具有真正的滑膜内衬；韧带部分位于后上方，包含强壮的骨间韧带，边界不规则。骶髂关节炎多从滑膜部侵犯关节^[8]，MRI主要表现为关节面软骨形态不规则增粗、中断，信号增高或降低，软骨下骨板毛糙、凹凸不平，骨髓表现为T₁WI低信号、T₂WI高信号，晚期表现为软骨下骨质硬化、脂肪沉积，关节间隙狭窄或骨性融合。

本研究81例常规MRI检查发现关节面骨质侵蚀62例，关节面下骨髓水肿45例，脂肪沉积52例，骨质增生硬化31例，骶髂关节间隙狭窄10例，关节融合5例，周围肌肉受累15例，关节囊炎8例。骶髂关节炎活动期骨髓MRI表现为T₁WI呈稍低信号，脂肪抑制T₂WI及STIR呈高信号。脂肪抑制序列对骶髂关节的骨髓水肿表现敏感，但无法定量分析骶髂关节炎的严重程度，也无法评估治疗效果。马立恒等^[6]研究30例强直性脊柱炎患者的MRI资料发现，其骶髂关节均出现不同程度的骶髂关节炎改变。

DWI是一种依赖于组织内水分子布朗运动的MRI序列，其已被证明比常规MRI检测序列更有优势^[9]。DWI扫描能检出骶髂关节骨髓水肿的微小变化，并能通过测量ADC值进行定量诊断^[10-11]。强直性脊柱炎可致骶髂关节病变区水分子活动加快、扩散加强，组织间隙内自由水的含量增加，ADC值升高^[12]。但DWI图像具有明显的“T₂效应”，与组织T₂值呈正相关^[13-14]。虽骨髓水肿区水分子扩散增强，导致ADC值升高，但水肿区含水量增加，导致局部组织T₂值升高，多数活动性病变呈高信号。因此，仅依靠DWI信号特征评价骶髂关节炎的活动性并不完全可靠。ADC是反映水分子扩散情况的定量指标，其能够定量、准确、客观地反映骶髂关节炎活动期水分子扩散的真实情况。本研究显示，活动组骶髂关节炎骶侧、髂侧ADC值均明显高于稳定组，差异均有统计学意义（均P＜0.01），因此ADC值可帮助判断骶髂关节炎是否处于活动期，与既往研究^{[9-10, 15-16]}报道一致。

综上所述，MRI能较好地显示强直性脊柱炎患者骶髂关节病变的特征，DWI有助于定量评价骶髂关节炎的活动性，ADC值可为临床判断骶髂关节炎是否处于活动期提供依据。