颈动脉粥样硬化、粥样斑块形成是导致颈动脉狭窄的重要因素，颈动脉狭窄与缺血性脑病之间有密切相关性^[1]。颈部血管CTA检查与DSA一致性高，已成为一种方便、快捷、无创的颈动脉造影检查^[2]。但对比剂对肾脏存在潜在的损害^[3-4]。因此，在图像质量能够满足诊断需求的情况下，应尽量减少对比剂的用量。本研究应用不同的对比剂注射方案进行颈部血管CTA检查，将不同注射方案所得的图像进行评价，以得到最佳对比剂注射方案。

1 资料与方法 1.1 一般资料

收集2015年10月至2017年6月在我院行颈部血管CTA检查的患者96例，随机分成A、B、C 3组各32例，A组男17例，女15例；年龄30~78岁，平均（57.53±12.88）岁。B组男18例，女14例；年龄32~75岁，平均（55.91±12.91）岁。C组男17例，女15例；年龄28~79岁，平均（54.41±13.12）岁。3组年龄、性别、体质量指数（BMI）无明显差异（均P>0.05）。纳入标准：①年龄≥18岁。②意识清楚，无精神方面疾病。③无血管变异、畸形。排除标准：①存在严重的心、肺功能障碍。②严重肝、肾功能障碍。③碘对比剂过敏。④妊娠及哺乳期妇女。⑤肥胖（BMI≥28 kg/m²）患者。所有患者均在知情同意情况下完成检查。

1.2 仪器与方法

采用Siemens Somatom Definition AS 128层螺旋CT，Siemens Singo View工作站，ACIST双筒高压注射器，选用非离子型对比剂（优维显370 mgI/mL）。患者取仰卧位，头先进，双臂放松置于身体两侧，去除扫描野内金属饰品等影响成像的物品，固定头及双肩，嘱患者检查时勿做吞咽动作。扫描参数：120 kV，采用自动管电流调制技术（Care Dose 4D），螺距1.05，球管转速0.33 s/r，准直器宽度0.6 mm。对比剂通过双筒高压注射器，经右侧肘正中静脉团注，流率4 mL/s。A组注射对比剂40 mL，生理盐水20 mL；B组注射对比剂50 mL，生理盐水20 mL；C组对比剂60 mL，生理盐水20 mL。扫描范围从主动脉弓至颅底，先行平扫，后注射对比剂扫描，采用自动跟踪阈值触发扫描，ROI设在主动脉弓处，触发阈值80 HU，注射对比剂后延迟10 s扫描，增强扫描范围与平扫一致。

1.3 图像后处理

将所得容积数据行薄层重建，重建层厚0.75 mm，重建层距0.5 mm。将数据传至Siem-ens Singo View工作站行减影处理，并行VR、MPR、MIP和CPR等。

1.4 图像评价

由2名具有20年以上工作经验的影像诊断医师共同阅片：①主观评价，参考黎雪琴等^[5]提出的评分标准对图像进行评分。4分为优，颈部各动脉对比剂完全充盈，边缘清晰锐利，与周围组织对比好，各动脉分支显示清晰；3分为良好，颈部各动脉对比剂完全充盈，边缘清晰，与周围组织对比较好，各动脉分支均能够显示；2分为较差，颈部各动脉对比剂完全充盈，边缘略模糊，与周围组织有对比，细小分支显示不清；1分为差，颈部各动脉有充盈，边缘模糊，与周围组织对比不明显，分支显示不清。4、3分可达到诊断要求，2分可大致诊断，1分无法达到诊断要求。②右侧上腔静脉、锁骨下静脉和头臂静脉内高密度对比剂产生的伪影情况评价，分为0~2级。0级，无明显伪影；1级，有伪影但不影响动脉的观察；2级，伪影影响动脉的观察。将2名医师评价结果行Kappa检验，对图像质量的评分K值为0.920，对伪影情况的评价K值为0.940，2名医师的结果具有良好的一致性，结果不同时，经协商达成一致。③颈部血管CTA图像客观评价：测量3组原始轴位图像主动脉弓处的CT值。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对数据行统计学处理，主观评价采用χ²检验，客观数据采用方差分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 3组图像质量评分（表 1）

3组图像质量评分两两比较，A组与B组、A组与C组间差异均有统计学意义（χ²=22.630，P=0.000；χ²=21.891，P=0.000）。B组与C组间差异无统计学意义（χ²=0.071，P=0.965）。

2.2 3组图像静脉伪影情况评价结果（表 2）

3组图像静脉伪影两两比较，A组与B组、A组与C组间差异均有统计学意义（χ²=9.143，P=0.002；χ²=17.920，P=0.000）。B组与C组间差异无统计学意义（χ²=3.048，P=0.218）。

2.3 3组图像主动脉弓处CT值（表 3）

对3组图像主动脉弓处CT值行单因素方差分析，两两比较，A组与B组、A组与C组间差异均有统计学意义（均P=0.000）；B组与C组间差异无统计学意义（P=0.364）。

3 讨论

颈部血管CTA检查在颈动脉和椎动脉粥样硬化病变的诊断中具有重要价值^[6-7]。

颈部血管CTA检查前需充分准备，以消除患者紧张情绪，检查过程中固定患者头部及肩部。其次，选择合理的扫描参数，包括管电压、管电流、层厚、重建层距、螺距、床速、扫描时间、触发点、阈值、流率及对比剂用量等。其中以触发点的选择、阈值的设定及对比剂注射方案尤为重要。

对比剂浓度的实时监测触发技术能有效避免因个体差异造成扫描时机的把握不准确，大大降低造影失败概率。由于主动脉弓层面血管粗大，移动度小，易于标记ROI，可选择主动脉弓断面作为监测层面^[9]。阈值设置过低或过高，均不能达到理想效果。本研究将阈值设为80 HU，到达阈值自动触发扫描，这样可准确掌握对比剂到达峰值的时间。另外，对比剂的流率与用量关系密切（对比剂总量=注射流率×注射持续时间），颈动脉对比剂的强化峰值最终由注射流率决定。较低的注射流率，单位时间内进入体内对比剂的量少，对比剂团块极易被人体血管内回心的静脉血冲散稀释，浓度降低，达不到理想的造影效果，因而较快的注射流率更有意义，但流率过快也会引起对比剂逆流进入注射同侧的颈静脉，带来扫描伪影。研究^[10]表明，流率>4 mL/s时，不仅无明显的实际意义，还会带来负面影响。本研究注射流率为4 mL/s。成功的颈部血管CTA扫描要求颈动脉对比剂浓度维持在相当水平之上，且静脉及相邻器官不增强或最小增强幅度。理想状况下，主动脉弓及颈动脉内对比剂达到峰值，而上腔静脉内对比剂浓度已经变得很淡，很少甚至无残留（图 1a，1b）。对比剂用量过少会导致颈动脉对比剂充盈度、与周围组织的对比度、分支的显示数目、边缘的锐利度等下降，得不到满意的图像质量；用量过多，不仅无法提高颈动脉对比剂充盈度、与周围组织的对比度、分支的显示数目、边缘的锐利度等，还会造成扫描时上腔静脉内对比剂的残留（图 2a，2b），产生对比剂伪影，影响图像质量。另外，考虑到对比剂对肾脏的影响，应在满足诊断需求的前提下，尽量减少其用量。本研究通过在128层螺旋CT颈部血管检查中，选用3种不同的对比剂注射方案，通过对图像的分析统计，50 mL对比剂联合20 mL生理盐水与60 mL对比剂联合20 mL生理盐水注射方案，图像质量差异无统计学意义（P>0.05），而此2组与40 mL对比剂联合20 mL生理盐水组间图像质量差异均有统计学意义（均P＜0.05）。在图像质量没有差异的情况下，我们选用对比剂用量更少的50 mL对比剂联合20 mL生理盐水作为对比剂注射最佳方案。

综上所述，128层螺旋CT颈部血管CTA检查中，50 mL对比剂联合20 mL生理盐水的注射方案为最佳对比剂注射方案。