胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GISTs）是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，通常认为其起源于胃肠道固有肌层Cajal细胞或其前体细胞，可发生于胃肠道的任何区域，也可见于网膜、肠系膜、腹膜后、盆腔等^[1]。其确诊主要依靠病理学检查、免疫组织化学检查及基因检测。CD117、DOG1阳性支持诊断；CD117和/或DOG1阴性的疑似GISTs，KIT或PDGFRA激活突变的基因分析有助于确诊。小GISTs为直径＜2 cm的GISTs^[1]，术前CT增强扫描易漏误诊。既往研究大多分析直径 > 2 cm的GISTs^[2]，而小GISTs CT增强扫描表现的相关研究较少。因此，笔者对小GISTs的CT增强扫描图像及临床资料进行分析，总结其CT增强扫描表现及漏误诊原因。

回顾性分析2018年1月至2021年3月在扬州大学附属苏北人民医院行手术治疗且术前行CT增强扫描的小GISTs患者56例，男23例，女33例；平均年龄（60.57±8.83）岁，其中男性（62.78±10.38）岁，女性（59.03±7.35）岁。

① 纳入标准：术后病理证实为GISTs；术前接受CT增强扫描；肿瘤长径＜2 cm。②排除标准：GISTs术后转移或复发；因其他胃肠道肿瘤手术术中偶然发现者。

采用GE Optima CT660、Light SpeedVCT、Discovery CT750 HD、宝石能谱CT、联影UCT780等CT机，对患者行增强扫描。扫描前常规禁食8 h，扫描前1.5 h分3次饮2.0%泛影葡胺溶液1 500 mL以充盈肠道。扫描参数：120 kV，200 mA，层厚、层距均为5 mm。对动脉期、门静脉期图像分别行1 mm薄层重建及冠状位、矢状位重建。增强扫描经肘静脉注射对比剂碘海醇（碘浓度350 mg/mL），剂量80~100 mL，流率2.5~3.0 mL/s，于注射对比剂后25~30、60~70 s行动脉期和门静脉期扫描。

由3名高年资诊断医师在不知病理的情况下，对CT图像进行分析，统计胃肠道准备情况及影像表现。胃肠道准备情况包括检查前是否禁食、是否饮入泛影葡胺溶液及胃肠道是否充盈等；影像表现主要包括病灶部位、生长方式（腔内、腔外或腔内外）、大小（最大层面最长径）、形状（类圆形、不规则形）及强化表现等。肿瘤CT值的测量方法：测量面积3~10 mm²，测量3次，取平均值，测量时尽量避开肿瘤边缘、囊变区、钙化区及有伪影的区域。

采用SPSS 25.0软件对数据进行分析。计量资料以x±s表示，2组间持续变量的比较采用t检验。2组计数资料的比较采用χ²检验或费希尔精确概率检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

56例中，位于胃49例，其中贲门区12例（图 1）、胃底21例（图 2，3）、胃体15例（图 4，5）、胃窦1例，小肠4例（图 6），结直肠1例（图 8），肛周1例（图 7），胃肠道外1例。传统开腹手术6例，腹腔镜手术9例，内镜下黏膜剥离术（ESD）26例，内镜下全层切除术（EFR）15例。56例核分裂象均≤5/50 HPF，CD34、DOG-1均呈阳性；SMA阳性4例，阴性52例。肿瘤危险度（NIH改良版）：极低危55例，高危1例（瘤体破裂出血，图 8）。

图 1

图 1 女，54岁，贲门下小胃肠间质瘤（GISTs），腔内型（黑箭） 图 1a  CT增强扫描动脉期病灶CT值32 HU  图 1b  门静脉期CT值55 HU

图 2

图 2 女，55岁，胃底小GISTs，腔内型（黑箭） 图 2a  CT增强扫描动脉期病灶CT值46 HU  图 2b  门静脉期CT值约67 HU

图 3

图 3 女，64岁，形态不规则的小胃肠间质瘤，腔内型（黑箭） 图 3a  CT增强扫描动脉期病灶CT值44 HU  图 3b  门静脉期CT值86 HU

图 4

图 4 女，60岁，胃体小弯侧小GISTs，混合型（黑箭） 图 4a  CT增强扫描动脉期病灶CT值75 HU  图 4b  门静脉期CT值90 HU

图 5

图 5 女，51岁，胃体小GISTs，腔外型（白箭） 图 5a  CT增强扫描动脉期病灶CT值50 HU  图 5b  门静脉期CT值94 HU

图 6

图 6 男，61 岁，十二指肠降段小 GISTs，腔内型（白箭）  图 6a  CT 增强扫描动脉期病灶 CT 值 132 HU  图 6b  门静脉期 CT 值 130 HU

图 7

图 7 男，77岁，肛管左缘小GISTs，腔外型（白箭） 图 7a  CT增强扫描动脉期瘤体的CT值61 HU  图 7b  门静脉期CT值96 HU

图 8

图 8 男，50岁，降结肠小GISTs破裂、出血，可见局部坏死区（白箭） 图 8a  CT增强扫描动脉期实质部分CT值51 HU  图 8b  门静脉期CT值81 HU

56例中，10例经3位诊断医师讨论研究后仍未能明确肿瘤位置，CT增强扫描明确显示46例。其中，类圆形36例，形态不规则10例；腔内型31例（67.39%），腔外型7例，混合型8例；7例伴钙化；强化不均匀6例，出现局部囊变坏死。46例瘤体实质部分均可见强化，瘤体实质部分动脉期、门静脉期的CT值分别为（55.70±19.16）、（76.28±19.46）HU，平均值差为（-20.59±13.88）HU，两者比较，差异有统计学意义（t=-10.060，P＜0.001）。

56例中，CT增强扫描漏诊19例（33.93%），其中9例（16.07%）经3位诊断医师讨论研究后明确肿瘤位置。本研究影像表现及误诊分析主要针对能明确显示肿瘤的46例CT增强扫描图像；漏诊分析则针对56例CT增强扫描图像。

46例中误诊10例（21.74%），其中误诊为神经鞘瘤2例、平滑肌瘤2例、异位胰腺1例、神经内分泌肿瘤1例、上皮源肿瘤2例、钙化灶2例（图 9）。

图 9

图 9 男，77岁，含有钙化灶的胃体小弯侧小GISTs，腔内型，边缘可见部分肿瘤实质（白箭） 图 9a  CT增强扫描动脉期瘤体实质区CT值63 HU  图 9b  门静脉期CT值90 HU

漏诊19例中，胃部漏诊17例，其中贲门区4例、胃底区8例、胃体区5例；小肠部位漏诊2例。不同肿瘤大小的漏诊率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同胃肠道准备情况的漏诊率比较，差异无统计学意义（P>0.05，表 1）。CT增强扫描5 mm层厚图像漏诊25例，发现病灶31例，漏诊率44.64%；薄层重建后图像漏诊19例，发现病灶37例，漏诊率33.93%，2种方法漏诊率比较，差异无统计学意义（χ²=1.348，P=0.246）。

表 1

表 1 不同肿瘤大小、胃肠准备情况的漏误诊情况（n=56）

表 1 不同肿瘤大小、胃肠准备情况的漏误诊情况（n=56） 项目 发现病灶（例） 漏诊（例） 合计（例） 漏诊率（%） χ2值 P值（漏诊） 准确诊断 误诊 大小（长径） ＜1 cm 2 2 11 15 73.33 14.191 ＜0.001 1~2 cm 25 8 8 41 19.51 胃肠道准备是否良好 是 19 5 10 34 29.41 0.788 0.375 否 8 5 9 22 40.91

近年来，无明显症状的小GISTs检出率明显提高。有报道发现，胃小GISTs在年龄 > 50岁的人群尸检中检出率高达22.5%^[3]。本研究平均年龄（60.57±8.83）岁，女性（58.93%，33/56）多于男性（41.07%，23/56），与以往研究^[4]相符。目前对小GISTs的诊疗尚无统一意见，有学者认为，随访可能是必要的^[5]，也有学者认为，小GISTs有一定的恶性潜能，非胃来源小GISTs的生物学行为更差，须考虑早期完整切除^[6]，手术通常根据肿瘤大小、位置、生长方式和肿瘤学团队进行选择。近年来，内镜下切除在小GISTs治疗中应用越来越广泛，本研究内镜下治疗（包括ESD、EFR）41例（73.21%）。内镜下治疗具有创伤小、恢复快等特点，可缩短患者住院时间、减轻经济负担；但存在出血、穿孔风险，能否达到显微镜下切缘无肿瘤组织残留（R0切除）也是应考虑的问题^[7]。

超声内镜能够准确显示肿瘤起源、范围、局部脏器浸润情况等，诊断小GISTs具有独特优势^[8]。近年来超声内镜应用广泛，但其对其他常见黏膜下肿物，如脂肪瘤、异位胰腺、平滑肌瘤和施万细胞瘤等的鉴别诊断有一定困难。而CT增强扫描可清晰显示肿瘤位置、形态、大小、与周围组织关系、强化表现等，在小GISTs的术前鉴别诊断及随访中具有重要意义^[9]。另外，CT增强扫描方便、安全，患者依从性较好，适用于体质差、年龄大等不能耐受侵入性、有创性检查的GISTs患者。

本研究小GISTs多发生于胃（49例，87.50%），46例能在CT增强扫描明确显示，其中36例形态规则，呈类圆形，与高芙蓉等^[10]的研究相符。7例伴钙化。瘤体实质部分均可见强化，动脉期平均CT值（55.70±19.16）HU，静脉期平均CT值（76.28±19.46）HU，平均差值（-20.59±13.88）HU，差异有统计学意义，与杨兴益等^[11]研究结果基本一致。43例（93.48%）门静脉期强化程度高于动脉期，3例（胃、小肠、肛周各1例）增强扫描后动脉期及门静脉期均呈明显强化，门静脉期高于动脉期。

小GISTs的CT增强扫描表现易与胃肠道神经鞘瘤、神经内分泌肿瘤、异位胰腺及平滑肌瘤等混淆，应注意鉴别诊断。①He等^[12]研究指出，GISTs与胃肠道神经鞘瘤大小、形状、是否囊变、肿瘤周围淋巴结、肿瘤血管、强化方式及程度的差异均有统计学意义，胃肠道神经鞘瘤通常表现为胃部圆形、均质、低密度病变^[13]，强化程度相对较低（图 10）。②大部分神经内分泌肿瘤的动脉早期强化更加明显，延迟期强化减低明显，一般低于胃肠间质瘤^[14]。③异位胰腺通常表现为壁内椭圆形肿块，直径较小，且往腔内生长。以腺泡组织成分为主的异位胰腺在CT图像上呈均匀明显强化，其密度和强化模式与正常胰腺相似；而以导管为主的异位胰腺则呈不均匀轻度强化^[15]。且异位胰腺多位于胃窦远端，长径与短径比值大，胃的异位胰腺在肿瘤与浆膜层之间可能会有脂肪间隙，而小GISTs在肿瘤与浆膜层之间存在脂肪间隙的可能性极低^[16]。④胃肠道平滑肌瘤通常位于食管胃交界处，密度均匀，呈轻度强化，向管腔内生长^[17]。当小GISTs瘤体大部分钙化时，可误诊为钙化灶。

图 10

图 10 男，72岁，胃体部小神经鞘瘤，呈腔内生长（白箭） 图 10a  CT增强扫描动脉期病灶CT值15 HU  图 10b  门静脉期CT值30 HU

肿瘤大小及胃肠道准备不佳可能是漏诊的主要原因：本组长径＜1 cm者，漏诊率73.33%（11/15）；长径1~2 cm者漏诊率19.51%（8/41），两者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究56例小GISTs中，胃肠道准备不佳者漏诊率40.91%（9/22），明显高于胃肠道准备较好者（29.41%，10/34），表明胃肠道准备在CT增强扫描中的重要性。

本研究中漏诊的小GISTs多位于胃底、贲门、胃体及小肠。原因可能是：①肿瘤位于胃与邻近脏器（包括膈肌、脾脏、肝脏）交界区，受呼吸伪影或容积效应的影响；部分可能形态不规则，呈匍匐生长，与胃黏膜层分界不清^[18]。②部分腔内生长型的小GISTs，可能会因阳性对比剂的影响，而显示不清^[5]。③小肠迂曲细长，不易观察可能会增加漏诊的可能性。本研究薄层重建图像的漏诊率（33.93%）低于5 mm层厚CT增强扫描图像的漏诊率（44.64%）；且薄层及三维重建后，CT增强扫描中小GISTs的肿瘤形态、边界、密度显示更清晰。

本研究存在的不足：①为单中心研究，样本量较小，统计学结果可能存在偏差，相关结论还需大样本的研究证实。②本研究均为小GISTs的CT增强扫描图像，未对其他黏膜下肿瘤进行对比，其影像学差异的科学性需进一步分析。③患者仅行CT增强扫描，未将CT增强扫描的CT值与平扫CT值进行比较分析。

综上所述，小GISTs多位于胃及小肠，以腔内型多见；大多形态规则，呈类圆形，可出现局部钙化、囊变坏死；CT增强扫描后实质区均可见强化，且多呈渐进性强化（门静脉期强化高于动脉期）。长径＜1 cm的小GISTs较长径为1~2 cm者在CT增强扫描中更易漏诊。腹部CT检查时，应尽量做好胃肠道准备，以降低小GISTs的漏诊率；薄层及三维重建可能更有利于病灶的检出。应充分掌握小GISTs的CT增强扫描征象，减少小GISTs的误诊、漏诊。