乳腺黏液癌是一种少见的特殊类型浸润性癌，占乳腺癌的1%~7%^[1]。临床特点为肿瘤侵袭性小，淋巴结转移少，预后较好，临床治疗多采用保乳手术^[2]，而乳腺针吸活检对于黏液癌诊断困难^[3]，因此术前依据影像表现正确诊断对临床制订治疗计划有重要意义。目前，国内外对乳腺黏液癌的X线、MRI表现特征报道有限^[4-8]。现回顾性分析我院2018年1月至2021年4月经手术病理证实的9例乳腺黏液癌的MRI表现，探讨肿块形态学、T₁WI及T₂WI信号强度、ADC图表现、肿块强化特点及动态增强扫描TIC的诊断价值。

9例均为女性，年龄36~61岁，平均（49.0±9.8）岁；发病部位左乳7例，右乳2例；2例混合少量导管内癌、微乳头状癌。发现乳腺肿块3 d至10个月，均无发热、乳房红肿及乳头溢液；体格检查均触及质硬肿块。9例均在术前2周内行乳腺MRI检查（平扫、增强扫描）。

采用Siemens Skyra 3.0 T超导MRI扫描仪及18通道乳腺专用相控阵表面线圈。患者取俯卧位，双乳自然悬垂于线圈孔内，扫描范围从腋窝至乳腺下缘。平扫采用横断面三维快速扰相梯度回波序列T₁WI TR 5.4 ms，TE 2.5 ms，层厚1.7 mm，层距0.34 mm，激励次数1；脂肪抑制T₂WI TR 3 770 ms，TE 70 ms，层厚4 mm，层距0.8 mm，激励次数2。DWI采用快速反转恢复平面回波序列，扫描参数：TR 5 360 ms，TE 57 ms，层厚5 mm，层距1 mm，激励次数4，矩阵160×160，b值分别取0、1 000 s/mm²。动态增强扫描行横轴位脂肪抑制三维快速扰相梯度回波序列T₁WI TR 4.4 ms、TE 1.6 ms、层厚1.8 mm、层距0.36 mm、激励次数1、矩阵384× 314，对比剂采用Gd-DTPA，使用高压注射器经手背静脉以2.5 mL/s的流率注射，剂量0.2 mL/kg体质量，之后使用10 mL生理盐水冲管，共扫描6期。延迟期行横轴位T₁WI TR 7.6 ms，TE 3.9 ms，层厚0.8 mm，层距0.16 mm，激励次数1，矩阵448×363。

数据测量及图像处理在syngo. via图像后处理工作站进行。分析平扫上病变的信号强度，增强扫描后病变的形态、边缘、内部强化特征及动态增强扫描曲线类型（流入型、平台型、流出型）。在工作站自动生成的ADC图上测量ADC值，选取ADC图显示病灶最大层面，根据病变大小手动选取ROI，ADC值测量3次取平均值，并测量同侧或对侧正常乳腺组织的ADC值进行对照。在工作站上绘制动态增强扫描TIC，ROI选在病灶强化最明显区域。

采用SPSS 19.0统计学软件分析数据，乳腺黏液癌和正常乳腺组织ADC值比较行配对设计资料t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

9例均为单侧发病，最大径8.5~32.0 mm，平均（21.7±7.0）mm。8例为单发病灶，1例多发、沿导管方向呈簇集状分布；左乳7例，右乳2例；位于外上象限4例，内上象限2例，外上及外下象限（占据2个象限或位于2个象限交界区）3例。

9例中，4例边缘不规则，5例边缘光滑；4例形态不规则、4例呈分叶状，1例呈类圆形。T₁WI均呈稍低信号；T₂WI均呈明显高信号，其中7例内部呈混合低信号；DWI均呈高信号，ADC图呈明显高信号，b值为1 000 s/mm²时，病变与正常乳腺组织的平均ADC值分别为（1.96±0.15）×10^-3 mm²/s、（1.08±0.25）×10^-3 mm²/s，黏液癌ADC值明显高于正常乳腺组织，两者差异有统计学意义（P < 0.05）。动态增强扫描后，6例动脉期至延迟期均表现为不规则明显环形强化，内部呈轻中度不均匀片状、分隔样及小结节强化；3例增强扫描各期表现为明显强化，其中1例均匀、2例不均匀。9例TIC均为流入型，其中2例伴平台型。

乳腺黏液癌的典型影像及病理图片见图 1，2。

图 1

图 1 女，44岁，左乳黏液癌，MRI示左乳12点钟方向肿块，呈分叶状，边缘光滑  图 1a   T1WI示病灶呈低信号（箭）  图 1b  脂肪抑制T2WI呈明显高信号伴中央不均匀信号（箭）  图 1c    DWI（b值1 000 s/mm2）呈高信号（箭）  图 1d   ADC图呈高信号（箭），ADC值为2.07×10-3 mm2/s  图 1e，1f   动态增强扫描后7 min，病灶呈环形强化为主伴内部片状、结节状及分隔样强化（箭）  图 1g   TIC呈流入型  图 1h   病理图片，大量细胞外黏液被纤维组织分隔成黏液湖，其上漂浮的癌细胞排列成巢团状及腺管状，瘤细胞异型性小、核分裂级别低（HE，低倍放大）

图 2

图 2 女，57岁，左乳黏液癌，MRI示左乳外象限肿块，形态不规则，呈多灶性  图 2a  T1WI呈低信号（箭）  图 2b  脂肪抑制T2WI呈明显高信号伴中央不均匀信号（箭）  图 2c  DWI（b值1 000 s/mm2）呈高信号（箭）  图 2d  ADC图呈高信号（箭），ADC值为1.94×10-3 mm2/s  图 2e，2f  动态增强扫描7 min，病灶呈多发不规则环形强化，伴内部不均匀片状、结节状强化，局部似铺路石征（箭），可见周围沿导管簇集状分布的强化结节  图 2g   TIC呈流入型及平台型  图 2h  病理图片，癌细胞排列成巢团状、腺管状或微乳头状漂浮在黏液湖中（HE，低倍放大）

乳腺黏液癌是乳腺癌中一种较少见的类型，特征为含有大量的细胞外黏液成分，又称胶样癌，发病率不高；其临床、病理及影像表现不同于常见的乳腺浸润性癌，肿瘤生长缓慢，侵袭性小，与其他病理类型乳癌相比，腋窝淋巴结转移相对少见，预后较好，10年生存率超过90%。本组9例平均年龄（49.0±9.8）岁，较既往文献^[9]报道低，临床均表现为乳腺无痛性包块，仅1例伴腋窝淋巴结转移。

乳腺黏液癌病理特征为癌细胞产生大量黏液，在细胞外积聚成黏液湖，细胞分化较好，肿瘤中含50%以上的黏液成分，即可定为黏液癌，组织学上分为单纯型黏液癌和混合型黏液癌。单纯型黏液癌的黏液含量超过瘤体90%；而混合型黏液癌中50%~ 90%为黏液，且含有少量非黏液的浸润性癌成分，但若含有局部的导管原位癌成分仍属于单纯型黏液癌^[2-3]；本组均属于单纯型黏液癌。混合型黏液癌因其伴随的浸润性癌的特点，侵袭性较单纯型黏液癌高，且预后差^[10]。

本组9例中呈分叶状4例，形态不规则4例，类圆形1例；边界光滑或不规则，周围浸润少；其中1例含少量导管内癌和微乳头状癌成分，可见周围沿导管簇集状分布结节。病理上黏液癌常见到半透明胶冻样物或囊腔样改变，而胶冻样物有一定张力，压迫肿瘤组织向周围组织膨胀，使肿瘤边界比较清楚，但肿瘤生长速度不一致时可形成小分叶状边缘。黏液癌因含有大量的黏液成分，故在脂肪抑制T₂WI上呈明显高亮信号^[11]；本组9例脂肪抑制T₂WI均呈高信号，但不同于囊肿的病变内部信号不均匀，7例肿块内部可见混合稍低信号，具有一定特征性，推测可能与病理上黏液中漂浮簇状增生的细胞相关。

DWI对乳腺肿块的诊断及良恶性鉴别具有很大价值，目前认为多数乳腺癌细胞密度较高，ADC值低，而良性肿块ADC值高；用ROC曲线分析，以ADC值1.24×10^-3 mm²/s为界值对恶性病灶预测的敏感度71.4%，特异度88.9%，AUC 0.819^[12]。但由于黏液癌病理上的特殊性，尽管DWI由于T₂透过效应呈高信号，但其ADC值不同于常见的浸润性导管癌，ADC值不降低反而高于正常乳腺组织，且明显高于其他病理类型的乳腺癌，以及纤维腺瘤、脓腔的ADC值，亦明显高于乳腺良、恶性病变的ADC界值。这也是MRI在乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）分类易低估的一个原因。

MRI BI-RADS诊断标准指出，肿块不规则厚壁环形强化多数是恶性特征，阳性预测值为79%~92%^[12]。本组6例增强扫描以肿块边缘环形强化为主，不同于囊肿合并感染或脂肪坏死，亦不同于厚壁脓肿和三阴性乳腺癌：黏液癌肿块内部均呈不同形态及程度的强化，主要表现为小结节、线状或分隔样、不均匀片状轻中度强化，局部可形成铺路石征，该强化方式对黏液癌的诊断及鉴别诊断有一定价值；厚壁脓肿表现为厚壁均匀环形强化，内部脓腔并无强化，与黏液癌的强化特点不同；三阴性乳腺癌亦可呈环形强化，但内部强化特点及TIC均与黏液癌有所不同^[13-14]。本组另1例较小病灶表现为均匀强化，可能与肿瘤较小有关；另2例肿块表现为不均匀明显强化，缺乏特异性。MRI动态增强扫描已成熟应用于乳腺癌诊断，准确率较高^[15-16]，通常TIC流出型提示恶性，流入型提示良性，平台型既可为良性也可为恶性。本组9例均为流入型，其中2例伴平台型，与纤维腺瘤的曲线有很大的交叉，这时会低估病灶的恶性程度。本组3例术前MRI均判定为BI-RADS 3类，主要因为临床医师对黏液癌的MRI特点缺乏认识。

综上所述，乳腺黏液癌的MRI表现不同于常见的浸润性导管癌，形态学上具有良性肿瘤的特征，但边缘可表现为不规则，ADC值较高，TIC以流入型为主，这些表现可能导致BI-RADS分类低估。而T₂WI肿块内部信号不均匀及增强扫描肿块内部强化方式，是诊断黏液癌的重要征象。本研究的不足之处是例数较少，仅对MRI基本特征作了分析、概述，未对单纯型和混合型黏液癌进行对比及分组研究，有待今后积累更多病例进行深入研究。