直肠脱垂分为直肠内脱垂和直肠外脱垂，直肠外脱垂又称完全性直肠脱垂，即脱垂于肛门外，形成大小不等、长度和形态不一的肛门外脱垂块物^[1]。小肠疝是指力排时小肠疝入直肠子宫窝或直肠膀胱窝内。扩大的直肠子宫窝或直肠膀胱窝内可能含小肠、网膜脂肪和乙状结肠^[2]。一些直肠脱垂患者可合并盆底疝，如小肠疝、膀胱疝，女性患者甚至合并子宫、阴道脱垂。直肠脱垂是否合并盆底疝，在治疗方法及预后上有很大不同。直肠脱垂合并小肠疝者鲜有报道，本文初步总结了我院直肠脱垂合并小肠疝的临床及影像资料，现报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

收集我院2013年3月至2017年3月行排粪造影且经影像诊断患有直肠脱垂合并小肠疝患者10例，男5例，女5例；年龄17~88岁，平均（41±28）岁。肛门脱出肿物3个月~20年，平均10.5年；加重1周~7年。排便时均有肿物脱出，脱出物可用手还纳，近一半患者每天大便次数增加，质稀不成形。临床视诊：3例肛门口见直肠黏膜阻塞；力排后10例直肠黏膜环脱出2~10 cm，平均5.5 cm。

1.2 仪器与方法 1.2.1 排粪造影检查

10例均行排粪造影，采用岛津数字胃肠机。嘱患者检查前1 d下午服用泻药，检查当天晨起空腹，先给予浓度160%（W/V）的硫酸钡混悬液300 mL口服。1~2 h后，待对比剂行至回盲部，行排粪造影，即经肛门灌入浓度为75%（W/V）的硫酸钡悬液300 mL充盈直肠及乙状结肠，嘱患者侧位端坐于特制的排便桶上，调整高度使左右股骨重合并显示耻骨联合，分别于静息、力排相侧位摄像，力排相采取动态摄影方式采集。力排相小肠向下移位，低于耻尾线水平，即诊断为小肠疝。

1.2.2 静态MRI检查

采用Siemens Magnetom skyra 3.0 T MRI仪。其中8例在排粪造影检查后4 d内行静态MRI检查。扫描序列及参数：TSE T₁WI轴位TR/TE 600 ms/10 ms，层厚3 mm，层距3.9 mm，FOV 260 mm×260 mm，NEX 2。TSE T₂WI T₂轴位TR/TE 7 500 ms/101 ms，层厚3 mm，层距3.6 mm，FOV 220 mm×220 mm，NEX 3；T₂冠状位TR/TE 4 000 ms/107 ms，层厚4 mm，层距4.8 mm，FOV 240 mm×240 mm，NEX 2；T₂矢状位为压脂序列TR/TE 7 500 ms/101 ms，层厚3.5 mm，层距3.5 mm，FOV 200 mm×200 mm，NEX 3。

1.3 诊断标准 1.3.1 排粪造影诊断标准^[1]

直肠脱垂分型：按直肠脱垂下移部位进行分型，以肛门为界，上者为内脱垂型，下者为外脱垂型。内脱垂型又分为直肠前壁黏膜脱垂、肛管内直肠黏膜脱垂、直肠内套叠和肛管内直肠套叠；外脱垂型即直肠外脱垂。直肠前突分度：Ⅰ~Ⅲ度（膨出深度6~15 mm为Ⅰ度，16~30 mm为Ⅱ度，> 31 mm和伴其他异常为Ⅲ度）。耻尾线：耻骨联合下缘至尾骨尖的连线。肛上距：为肛管上部中点至耻尾线的垂直距离，该点在耻尾线以上为负值，以下为正值。小肠疝为力排时小肠向下移位，低于耻尾线水平；轻度为力排相小肠疝位于耻尾线下3 cm以内；中度为力排相小肠疝位于耻尾线下3~6 cm；重度为力排相小肠疝位于耻尾线下6 cm以上^[3]。

1.3.2 静态MRI诊断标准

观察双侧耻骨直肠肌、髂尾肌的形态，有无损伤及萎缩。测量肛提肌裂隙（levator hiatus，LH）前后径、横径，在横断位T₂图像耻骨联合下缘水平分别测量（图 5）。测量双侧髂尾角（iliococcygeal angle，ICA）：在冠状位T₂图像会阴体水平测量髂骨尾骨肌与水平线的夹角（图 3c）。另外，女性患者分3个水平分别观察其盆底阴道支持结构^[4]：Ⅰ水平，阴道上1/3和宫颈；Ⅱ水平，阴道中部；Ⅲ水平，阴道下1/3水平。在Ⅰ水平轴位上，阴道上部是平的或弯曲的，取决于直肠的内容物容量；在Ⅱ水平轴位上，阴道呈H形，膀胱后壁呈扁平状；在Ⅲ水平轴位上，耻骨后脂肪间隙内可见盆筋膜腱弓。

1.4 统计学分析

采用SPSS 13.0统计学软件，数据以x±s表示。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 排粪造影表现

静息相肛直角位于耻尾线上方，均未见小肠下垂。力排相见直肠内对比剂排出，同时小肠向下移位，后直肠黏膜向下脱垂，部分脱出肛门外，同时小肠肠管下移至盆底并向肛门外脱垂，小肠外可见一层腹膜包绕（图 1，2，3a）。10例均为直肠外脱垂，形成大小不等、长度和形态不一的肛门外脱垂状肿块，脱垂长度1~13.3 cm，平均（6.2±3.7）cm。小肠疝低于耻尾线0.8~14.9 cm，平均（8.8±5.2）cm。轻者力排相小肠肠管整体下移（图 3a），重者力排相见小肠逐渐下移，向盆底疝出，位于肛门水平以下（图 1，2）。本组直肠前突4例，前突0.8~3.9 cm，Ⅰ度1例，Ⅱ度2例，Ⅲ度1例（图 3b）。本组3例力排相直肠后壁可见压迹（图 4）。

2.2 静态MRI成像

8例MRI均见直肠管腔增宽、壁厚，部分见直肠黏膜脱垂进入肛管，甚至脱出于肛门外。小肠无下垂，但比正常小肠向后下方移位，膀胱、子宫均未脱垂，测量双侧ICA增大（图 3c），左侧平均（62.5±6.7）°，右侧平均（67.1±8.0）°。耻骨直肠肌及髂尾肌均无损伤，部分变薄、部分内脂肪成分增多，个别耻骨直肠肌见代偿性肥厚。LH横径平均（4.8±0.3）cm，前后径平均（7.5±0.3）cm（图 5）。女性患者3个水平盆底阴道支持结构均未发现明显病变。

3 讨论

直肠脱垂与盆底疝的原因较多，发病机制尚未完全明了，既有先天遗传因素，也有后天因素，但均与盆底支持结构损害或腹压增加等有关^[4]。多发于老人及体弱营养不良、从事重体力劳动的青壮年，女性多于男性^[5]。本组男女比例相同，可能与例数较少有关。人群分布集中在青年男性与老年女性；老年女性患者中多数有多次妊娠和（或）分娩史，均处于更年期或停经状态。青年男性均无明确外伤史、手术史，推测可能与先天遗传因素有关。

排粪造影示本组均为直肠外脱垂合并小肠疝，程度也多较严重，重度占一半以上，建议常规行排粪造影，对女性患者行三重造影或结合动态MRI检查可更好地评估盆底结构的改变及其他脏器的脱垂^[6]。单纯直肠脱垂我院多采用消痔灵手术，如合并小肠疝，则复发风险会大大提高，依据其临床情况采取腹内直肠固定或悬吊术，亦可行乙状结肠和直肠部分切除术等^[5]。部分患者还伴直肠前突及盆底肌痉挛，本组3例排粪造影发现直肠后壁浅压迹，其中2例于静态MRI见耻骨直肠肌增厚，肛直角上移。本组4例出现直肠前突，其中Ⅰ度1例，Ⅱ度2例，Ⅲ度1例。依据其影像诊断情况，临床处理方法相应调整。

LH由肛提肌脚、耻骨联合及耻骨直肠肌于肛直肠连接处形成的“U”形襻共同组成，通过主动收缩及括约对腹压及重力起对抗作用，其中以耻骨直肠肌的作用为著^[7]。LH增大，提示其组成结构的括约功能减弱^[8]。文献^[4]报道正常横径最大4.5 cm，前后径最大5.5 cm，本组静态MRI测量LH横径平均（4.8±0.3）cm，前后径平均（7.5±0.3）cm。LH横径增大，但不明显，以前后径增大为著，说明LH组成结构的前后方向括约力量减弱更明显，更易发生变化，结合其解剖组成，其结构变化或损伤的重点应在耻骨直肠肌，说明耻骨直肠肌前后方向的括约力量减弱更明显。双侧ICA增大，左侧平均（62.5±6.7）°，右侧平均（67.1±8.0）°，文献^[7-8]报道国人静息状态下ICA正常值范围波动较大，在（29.8±13.2）°~（54.5 ±6.8）°，可能与所选择研究对象的年龄及测量层面有关。本组较文献^[8]报道的正常人群ICA明显增大，髂尾肌主要起支持作用，其角度增大提示盆底支持力量减弱。综合测量结果，说明直肠脱垂并小肠疝患者的盆底支持功能及括约力量均减弱。这2种测量均简单易行，若能在临床工作中常规测量，可提供更多信息。

静态MRI观察女性3个水平盆底阴道支持结构，有利于识别合并的子宫或阴道脱垂，或可提示行MRI动态成像明确盆底疝的情况。我院曾开展MRI动态成像检查，但由于检查前准备不够充分、患者配合欠佳及检查序列设定时间长、伪影多等问题，未能持续开展，今后应多总结经验教训，结合国内外先进经验进一步规范及完善盆腔动态MRI检查^[9-12]。

既往研究^[13]认为X线排粪造影是诊断肛直肠疾病的金标准，但目前多个研究及医疗机构^[14-17]报道采取MRI静态及动态造影检查评估盆底结构。与MRI动态造影相比，X线排粪造影检查时患者取坐位，更接近人体正常排泄过程，检查简单易行，且在评估直肠脱垂及小肠疝方面两者无明显差异^[14-15]。MRI动态造影特别是在显示特定病理改变，如直肠前突、黏膜脱垂、内套叠和会阴下降等方面^[16-17]，仍不能完全取代X线排粪造影，但X线排粪造影有辐射，且对合并其他脏器脱垂评估受限。两者联合，可使诊断更为全面。

总之，排粪造影坐位力排与人体生理排泄相近，可很好地反映直肠脱垂合并小肠疝的程度，并能观察直肠前突、盆底肌痉挛情况，客观评估直肠脱垂分型、程度及合并小肠疝的程度；结合静态MRI检查可较全面地评估盆底结构情况，为临床治疗提供有力依据。因此，对怀疑合并多脏器脱垂患者建议行三重造影或MRI动态成像，以全面评估。