气肿性膀胱炎多由产气菌感染所致，常见于糖尿病及恶病质患者，症状多不严重，临床缺乏特征性。CT检查是诊断气肿性膀胱炎的金标准^[1]，CT分期对判断预后有较高价值。本文收集2008年1月至2017年6月四家医院收治的9例气肿性膀胱炎的临床及影像资料，并结合国内相关文献综合分析，以探讨气肿性膀胱炎的CT诊断、分期及其临床意义。

1 资料与方法 1.1 一般资料

本组9例，男1例，女8例；年龄40～88岁，平均61.2岁。均临床确诊，其中8例糖尿病病史1～21年；1例为大面积脑梗死后。临床多表现为血尿、排尿困难或耻骨上区疼痛、不适，1例有气尿。白细胞增高3例；尿细菌培养产气肠杆菌3例，大肠埃希菌3例，铜绿假单胞菌1例，产气荚膜梭状芽孢杆菌1例，奇异变形菌1例。9例均行常规泌尿系CT平扫，2例同时行增强扫描。

1.2 仪器与方法

CT扫描采用东芝TSX-101A 16排螺旋CT机或GE Lightspeed VCT 64排螺旋CT机，扫描范围上至双肾，下至耻骨联合下缘。CT增强扫描对比剂为非离子型对比剂碘海醇（300 mgI/mL），由高压注射器静脉注入80～100 mL，注射后24～30、60～65 s分别行动脉期、静脉期扫描。

1.3 CT诊断标准^[2]

根据CT诊断分期标准进行诊断分期：①膀胱壁积气；②仅膀胱腔内积气无膀胱壁积气时，应排除其他外在因素引起的膀胱内积气，膀胱镜检查发现膀胱壁内气泡。CT检查分期标准：Ⅰ期，膀胱壁增厚，仅有膀胱腔内积气，膀胱壁未见明显气体影；Ⅱ期，膀胱壁内缘并膀胱腔积气；Ⅲ期，膀胱壁及膀胱腔内积气或伴膀胱外积气。

2 结果

本组9例，Ⅰ期1例，Ⅱ期2例，Ⅲ期6例。1例Ⅰ期CT表现为膀胱壁增厚，膀胱腔内少量积气（图 1）。2例Ⅱ期CT表现为膀胱内可见液气平面，膀胱壁增厚，膀胱壁内缘散在小气泡影，小气泡影多位于膀胱后壁，1例可见“气泡漂浮征”（图 2）。6例Ⅲ期CT表现为膀胱壁内外缘毛糙，内缘见多发小溃疡，呈“锯齿状”（图 3），膀胱壁间有泡状气体影，部分连成“串珠状”、条状（图 4），膀胱壁积气较多时膀胱壁呈“网格状”，其外周也可有气体带，较大时呈“新月状”。本组1例Ⅰ期未见合并输尿管及肾盂积水，2例Ⅱ期中1例合并输尿管及肾盂积水，6例Ⅲ期中4例合并输尿管及膀胱积水。本组Ⅰ期仅静脉注射抗生素，8 d治愈出院。2例Ⅱ期分别治疗10、12 d痊愈出院。6例Ⅲ期中1例继发败血症，治疗5 d后死亡；其余5例治愈时间均超过2周。

3 讨论

气肿性膀胱炎是膀胱受产气细菌的感染，病灶内产生大量气体，继而发生膀胱气肿。气肿性膀胱炎相对罕见，查阅国内2017年7月前所有中文文献，除本组9例外，有完整临床资料者34例。该病好发于糖尿病患者，临床表现多和其他膀胱炎相似，缺乏特征性，主要临床表现为血尿、气尿、排尿困难、下腹部不适等。气尿对本病临床诊断有一定价值，但发生概率较少^[3]，本组仅1例，结合之前文献报道的3例，气尿发生率为9.3%（4/43）。气肿性膀胱炎感染如不及时控制可引起败血症，败血症是导致本病死亡的主要并发症，本组1例继发败血症死亡，和毓天等^[4]报道1例死亡病例，该病死亡率4.7%（2/43）。

气肿性膀胱炎临床诊断较困难，主要依据影像学检查。CT作为首选方法，可确定病情的严重程度，并根据累及膀胱壁的程度及相应的CT表现进行分期。Ⅰ期表现仅为膀胱腔内积气，膀胱壁增厚，膀胱内积气一般较少^[5-6]。本组仅1例Ⅰ期，膀胱镜示膀胱黏膜层布有微小气泡。Ⅰ期CT仅见膀胱腔内气体影，未发现膀胱壁微小气泡，这可能是气泡微小，或气泡由于患者运动漂浮于膀胱腔内所致。Ⅰ期患者应排除外因造成的膀胱腔内积气，如膀胱镜检查、逆行性肾盂造影或膀胱插管等；还应排除气肿性肾盂肾炎气体下行引起的膀胱积气，因此CT扫描时应包括双肾及输尿管。Ⅱ期表现为膀胱壁内缘及膀胱腔积气，CT特征性表现为膀胱壁内缘积气，范围一般较局限，多位于膀胱后壁，有时仅见膀胱壁内缘少许气泡影及少量膀胱内积气。Ⅲ期表现为膀胱壁及膀胱腔内积气或伴膀胱外积气，病变范围广泛，累及整个膀胱壁，积气较多时膀胱壁呈“网格状”，部分气体聚集在膀胱周围，严重时可出现气腹征象^[7-8]。CT分期标准主要依据病变累及膀胱的程度，此标准也适合其他影像学检查。国内报道^{[2, 4-6]}的34例中，32例根据图像资料和（或）描述及CT分期标准进行分期，其中仅描述有膀胱壁积气，不能区分膀胱壁内缘或膀胱壁积气者分为Ⅱ～Ⅲ期；32例中Ⅰ期6例，Ⅱ期2例，Ⅱ～Ⅲ期7例，Ⅲ期17例。

本组9例根据随访观察发现，分期越高病情越重，结合文献^{[2, 4-6]}资料发现：气肿性膀胱炎Ⅰ期及时应用抗生素及膀胱引流、冲洗即可痊愈，门诊治疗多可控制病情，治愈时间 < 10 d；Ⅱ期通过合理及时的治疗可痊愈，治愈时间10 d～2周，如治疗不及时可发展为Ⅲ期，本组2例Ⅱ期分别于治疗10、12 d痊愈出院；Ⅲ期治愈时间一般>2周，病情较凶险，临床应高度重视，早发现、早治疗，防治并发症，如延误治疗可导致败血症，也可以扩散到尿道和肾实质，甚至出现膀胱坏死破裂。国内报道^[2]2例死亡病例均为Ⅲ期。气肿性膀胱炎Ⅰ～Ⅱ期无需外科干预，Ⅲ期如保守治疗无效或出现膀胱坏死时应及时外科干预，行膀胱部分或全膀胱切除术治疗，以降低死亡率。分析本组及国内文献发现Ⅲ期最多，说明气肿性膀胱炎发展较迅速，多数患者发现时已较严重。气肿性膀胱炎随着分期的增加，累及输尿管开口的概率就越大，本组1例Ⅰ期未见合并输尿管及肾盂积水，2例Ⅱ期中1例合并输尿管及肾盂积水，6例Ⅲ期中4例合并输尿管及膀胱积水。

总之，气肿性膀胱炎临床缺乏特征性，CT检查能对气肿性膀胱炎准确诊断及分期，为临床确定治疗方案提供可靠依据，对临床治疗具有重要的指导价值。