Bochdalek疝多为先天性，常见于婴幼儿；极少数可见于成年人，多为膈肌发育薄弱或退变所致。成人Bochdalek疝因体积多较小且密度较低，X线胸片易漏诊或误诊为肺炎、胸腔积液、膈肌肿瘤等^[1]。笔者收集2011年3月至2019年4月中山市板芙医院收治的成人Bochdalek疝32例，探讨其MSCT表现及其诊断价值。

1 资料与方法 1.1 一般资料

32例中，男14例，女18例；年龄45~86岁，平均（65±3）岁。32例均无临床症状，为胸腹部外伤或其他原因行胸部或上腹部CT检查时意外发现。

1.2 仪器与方法

22例行X线胸部正侧位片，使用Philips数字X线摄片机，根据个体不同采用适当的kV、mA及曝光时间。32例均行CT检查，使用Ph- ilips MX 16层全身CT扫描仪，扫描参数：120 kV，200 mA，层厚8 mm，螺距1.5，重建矩阵512×512，重建层厚1.5 mm，层距1 mm。将原始图像传至后处理工作站后对ROI行MPR。分别采用肺窗、纵隔窗及脂肪窗观察图像，肺窗窗宽1 200~1 500 HU，窗位-700~-650 HU；纵隔窗窗宽350~400 HU，窗位40~ 45 HU；脂肪窗窗宽400~500 HU，窗位-20~10 HU。

1.3 图像分析

由2位放射科副主任医师采用盲法阅片，观察项目包括横膈缺损或变薄、膨出位置及疝囊大小、密度及与腹部或腹腔后脏器的关系等。意见不统一时，共同讨论决定。

2 结果

32例共33个疝囊，单侧31例，左侧29例，右侧2例；双侧1例。CT常规8 mm层厚扫描示21例（65.62%），1.5 mm层厚重建图像显示32例。

2.1 X线表现

22例X线胸片中，阴性18例，占81.82%（18/22）；阳性4例，占18.18%（4/22）。3例胸部侧位片表现为后肋膈角区丘状影，边缘光滑，密度较淡；胸部正位片未见明显异常。1例胸部正位片表现为双侧横膈局限性膨隆，边缘光滑，侧位片横膈后部局限性膨隆，以左侧显著（图 1a，1b）。18例X线胸片未见异常。

2.2 CT表现 2.2.1 疝囊

左侧30个，右侧3个。后肋膈角区27个，表现为膈上的圆形或椭圆形脂肪密度或混杂密度肿块，大小1.9 cm×3.5 cm~5.3 cm×6.5 cm，边缘光整，向下与腹腔或腹膜后组织相延续（图 2，3）。病变在膈肌缺损处较窄，形成“狭颈征”。MPR示疝囊呈圆拱形，并与腹腔或腹膜后组织相连续（图 1c）。脊柱旁6个，CT表现为脊柱旁梭形脂肪密度肿块，大小1.6 cm×4.4 cm~2.5 cm×5.3 cm，边缘光滑，横膈向前外侧移位。MPR图像显示疝囊位于胸膜外，其内为脂肪组织密度，病变向下与腹腔后脂肪相连续（图 3b）。

2.2.2 横膈改变

横膈缺损25例（25/32，78.12%），CT表现为横膈局限性缺损，腹腔内脂肪经缺损区向外膨出（图 2）。膈肌变薄、隆凸7例（7/32，21.88%），CT表现为横膈局限性变薄并向上呈丘状隆凸。

2.2.3 肾脏改变

7例，占21.88%。CT表现为肾脏轻度上移，但均未疝至疝囊颈部之上。

3 讨论 3.1 概述

正常人横膈后内侧一发育较薄区，即Bochdalek孔。当各种原因引起横膈后部先天性缺损、膈肌发育薄弱等时可导致Bochdalek孔区撕裂使腹腔脏器或组织经横膈缺损区疝入胸腔内形成Bochdalek疝^[1-8]，又称胸腹膜裂孔疝。Bochdalek疝多见于婴幼儿，成人少见^[3-5]。婴幼儿患者通常与膈肌先天发育异常有关，缺损多较大。成人患者则与膈肌先天发育异常、退变及外伤等有关，特别是膈肌老年性退变为其重要因素之一。代谢综合征所致的腹部脂肪过多、腹腔压力增高等是其重要诱发因素^[5]。成人Bochdalek疝通常为单侧，双侧罕见^[4]。单侧者以左侧多见，右侧较少见^[3]，后者与肝脏的阻隔有关。成年人Bochdalek疝体积通常较小，疝出物主要为腹腔内或腹膜后脂肪。横膈缺损较大者则可见胃肠道，甚至实质性脏器疝出，如肝脏、脾脏、胰腺等，但少见。若仅腹膜后肾周脂肪疝出，而无肾疝出，则为单纯性肾脂肪囊疝。成人Bochdalek疝体积较小，且疝内容物多为脂肪组织，临床上通常无症状，一般无需外科干预。

3.2 影像学表现及诊断价值

由于成人Bochdalek疝位于横膈后内侧，体积较小，疝出物主要为脂肪组织，密度较低，因此在X线胸片上多为阴性。本组X线胸片阴性率为81.82%（18/22）。极少数胸部正位片可见单侧或双侧横膈局限性膨隆，侧位片表现为横膈后部肋膈角区局限性丘状膨隆，病变呈脂肪密度。有学者^[5]将Bochdalek疝分为胸腔型及胸膜外型两型：①胸腔型CT表现为单侧或双侧横膈局限性缺损、变薄及局限性膨隆，呈丘状，病变边缘光滑，病灶向下与膈下脂肪相连续，病变穿越横膈处较窄形成“狭颈征”。当仅为脂肪组织疝出时，疝囊密度均匀，呈脂肪密度；若疝内容物含其他组织，则疝囊密度不均，呈混杂密度，其内可含有气体。胸腔型Bochdalek疝内容物亦可为胃肠道、肝脏、脾脏、胰腺等。②胸膜外型则表现为胸膜外脂肪密度肿块，向下与腹膜后脂肪相连续，横膈受压向前外方移位，患侧肾脏可向上移或无移位。MPR可多方位显示Bochdalek疝发生的部位、形态、大小、密度及与周围结构的关系，并可清晰显示疝囊的位置、内容物及其与腹部或腹膜后脏器的关系，可为临床制订合理的治疗方案提供重要依据。

正常横膈呈前高后低，成人Bochdalek疝位于后肋膈角区，故传统胸部X线正位片很难显示病变的存在，侧位片病变显示率亦低，其诊断价值有限。CT为横断面扫描，避免了解X线胸片上解剖结构的重叠，且密度分辨力高，可明确显示病变，并根据病变CT值区分脂肪性肿块与其他实性或囊性肿块，其诊断价值明显优于X线胸片。CT常规8~10 mm层厚扫描图像，由于部分容积效应，较小的Bochdalek疝可显示不清，1~1.5 mm薄层扫描或回顾性薄层重建图像可明显提高其显示率。本组常规CT扫描显示率为65.62%（21/32），薄层重建图像显示率为100.00%（32/32）。MPR可任意方位、直观显示病变的部位、形态、大小、密度及与腹腔或腹膜后脏器的关系^[6-9]，为临床准确诊断Bochdalek疝提供依据。

3.3 鉴别诊断

成人Bochdalek疝主要与以下疾病相鉴别：①肺底部脂肪瘤，主体位于肺内，与横膈接触面较小且成锐角，横膈完整。而Bochdalek疝位于肺底部，呈脂肪密度，向下延伸至膈下并与腹腔内或腹膜后脂肪相延续，横膈变薄或连续性中断。②横膈脂肪瘤，表现为“山丘状”肿块，呈宽基底与横膈紧贴，不延伸至膈下。③胸膜外型Bochdalek疝应与膈下段腔静脉周围局限性脂肪积聚相鉴别，后者通常两侧对称，膈肌连续，厚度均匀一致^[10]。

总之，成人Bochdalek疝少见，CT可清晰显示病变的发生部位、大小及疝内容物等，其MPR图像可清晰显示病变与腹腔或腹膜后脏器的关系，为临床诊断提供有力证据。