膀胱向阴道前壁的膨出称为膀胱脱垂，是盆腔器官脱垂的主要病种，笔者选择28例膀胱脱垂患者，通过总结分析不同类型膀胱脱垂的超声表现，从形态学及功能改变角度为膀胱脱垂提供临床诊断及治疗的客观数据，现报道如下。

从2015年9月至2018年7月在我院行经会阴超声检查的受检者中筛查出28例膀胱脱垂患者，年龄40~66岁，均已生育，其中23例有顺产史（1~4次），5例有剖腹产史。另同期选取已生育女性22例为对照组，经临床专科检查，无盆腔器官脱垂和尿失禁，年龄35~60岁，顺产史18例，剖腹产史4例。

使用GE Logiq E9四维彩色多普勒超声仪及腔内容积探头。患者取仰卧截石位，探头涂以耦合剂，外覆避孕套，避孕套外涂消毒型耦合剂，常规探查子宫和双侧附件，排除盆腔3 cm以上包块、估测膀胱残余尿量50 mL左右，将腔内容积探头退出至阴道外口（剔除Valsalva动作无效及肛直肠角显示不清患者）。以盆底标准正中矢状切面做起始平面，存储能清晰显示耻骨联合后下缘、尿道、阴道及肛直肠角的图像。过耻骨联合后下缘做一条水平参考线，参考线以上以正值表示、参考线以下以负值表示；静息状态下盆底正中矢状切面依次测量膀胱颈、膀胱后壁最低点至耻骨联合后下缘的垂直距离；做有效Valsalva动作时观察膀胱颈、膀胱后壁最低点位置、运动及尿道内口有无漏斗状开放，测量膀胱最低点至参考线的垂直距离，尿道旋转角（Valsalva动作时，尿道向后下方旋转的角度），膀胱尿道后角（膀胱后壁与近段尿道间的夹角）。后在此基础上启动四维图像采集系统，取样框位于耻骨联合后下缘表面及肛直肠角区域获得标准的肛提肌裂孔平面^[1]，测量静息状态下、Valsalva动作下肛提肌裂孔面积^[1]。经会阴二维联合四维超声明确膀胱膨出后，加行有效缩肛动作^[1]，观察耻骨内脏肌的对称性和完整性。

以有效Valsalva动作时膀胱最低点低于参考线作为膀胱脱垂的诊断标准^[2]。参考Green分类法，按照有效Valsalva动作下膀胱尿道后角、尿道旋转角的关系，区分不同膀胱脱垂亚型：膀胱尿道后角≥140°、尿道旋转角45°~120°归为膀胱尿道膨出；膀胱尿道后角 < 140°、尿道旋转角>45°归类为孤立性膀胱膨出^[3]。

应用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。计量资料以x±s表示，组间比较采用方差分析，两两比较采用q检验（Newman-Keuls法）；计数资料以例和百分率（%）表示，采用χ²检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

28例中诊断为膀胱尿道膨出12例，孤立性膀胱膨出16例。

表 1

表 1 3组Valsalva动作时测量数据比较（x±s）

表 1 3组Valsalva动作时测量数据比较（x±s） 组别 例数 膀胱尿道后角(°) 尿道旋转角(°) 肛提肌裂孔面积(s/cm2) 膀胱尿道膨出组 12 156.3± 11.7ab 68.3± 12.7a 23.8± 12.7a 孤立性膀胱膨出组 16 109.6± 10.8 57.3± 11.7a 25.8± 11.9a 对照组 22 110.3± 8.8 19.6± 9.4 15.8± 5.9 F值 94.12 95.08 5.37 P值 0.000 0.000 0.008 注：a，与对照组比较，P < 0.05；b，与孤立性膀胱膨出组比较，P < 0.05。

膀胱尿道膨出组膀胱尿道后角明显大于孤立性膀胱膨出组和对照组（均P < 0.05）；膀胱尿道膨出组、孤立性膀胱膨出组尿道旋转角和肛提肌裂孔面积均明显大于对照组（均P < 0.05），2组膀胱脱垂亚型间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。

尿道漏斗形成情况：膀胱尿道膨出组9例，占75.0%（9/12），孤立性膀胱膨出组和对照组未见，膀胱尿道膨出组与孤立性膀胱膨出组、对照组比较差异均有统计学意义（χ²=14.41、18.75，均P < 0.05）。

膀胱尿道膨出组在参考线下0.61~2.20 cm，孤立性膀胱膨出组在参考线下0.98~2.30 cm，对照组在参考线上0.38~1.30 cm，2组膀胱脱垂与对照组比较，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。

静息和Valsalva状态下对照组膀胱最低点均位于参考线以上，肛提肌裂孔呈菱形，其内部结构排列紧凑，从前到后（腹侧到背侧）呈直线依次排列尿道、阴道、直肠；双侧耻骨内脏肌厚度对称，回声连续性好，Valsalva状态下肛提肌裂孔无明显增大，缩肛动作下肛提肌裂孔形态缩小（图 1）。膀胱尿道膨出组在静息状态膀胱未脱出至阴道外时，肛提肌裂孔形态尚存在，前方可显示尿道、阴道，后方直肠仍可见；Valsalva动作时肛提肌裂孔内部结构松散，裂孔内正常的尿道未显示，阴道在正常位置，后方的直肠可见（图 2）。孤立性膀胱膨出组肛提肌裂孔内部可见脱垂的膀胱，阴道位置明显下移，两侧耻骨内脏肌回声完整、走行向外侧弯曲、肛提肌裂孔呈类圆形改变（图 3）。膀胱尿道膨出组和孤立性膀胱膨出组在缩肛动作下肛提肌裂孔形态均未见明显缩小表现。

图 1

图 1 女，48岁，孕2产2，均为顺产，正常肛提肌裂孔呈菱形，其内部结构排列紧凑

图 2

图 2 女，51岁，孕2产2，均为顺产，膀胱尿道膨出，膀胱尿道后角开放，圆形尿道结构消失，肛提肌裂孔面积约24.3 cm2

图 3

图 3 女，59岁，孕4产1，均为顺产，孤立性膀胱膨出，膀胱尿道后角完整，膀胱脱垂、阴道下移，肛提肌裂孔弧度显著增大呈圆形改变，面积约28.8 cm2（BL：膀胱）

膀胱脱垂的主要原因有绝经后雌激素水平降低造成盆底结构松弛、分娩损伤肛提肌造成盆底组织薄弱；另外，慢性咳嗽、便秘、下蹲时间长等引起腹压增高等因素均可损伤盆底支持结构使膀胱位置下降、出现脱垂症状。阴道前壁膨出是膀胱脱垂的主要临床征象之一，国际尿控协会（International Continence Society，ICS）公布的盆腔器官脱垂定量分类法虽对临床诊断盆腔器官脱垂有帮助，但无法判断阴道前壁脱垂物的内容并进行分型。观察盆底二维正中矢状面图像虽可对不同膀胱脱垂亚型作出诊断，但无法实时反映盆底从静息到Valsalva动作状态及缩肛状态下肛提肌裂孔的动态图像变化。

本研究膀胱尿道膨出组Valsalva动作时脱垂部位的最低点是膀胱颈，膀胱尿道后角开放，尿道漏斗形成发生率占75.0%，这些是压力性尿失禁形成的主要原因，因此，该组是以腹压突然上升时漏尿为主要临床表现。孤立性膀胱膨出组Valsalva动作时膀胱尿道后角完整，膀胱后壁最低点较尿道内口的位置更低，改变尿道轴走向的同时带来尿道扭曲变形，这也是此类患者排尿困难或不尽的主要原因^[4-5]。膀胱脱垂类型不同临床表现和治疗方法也不同，经会阴二维联合四维检查盆底的各项超声测量数据，不仅可清晰显示尿道膀胱及其周围结构，还能为早期诊断膀胱脱垂提供科学数据，为膀胱脱垂选择个性化治疗方法提供更多的超声数据。

四维超声成像即实时三维超声，是在静态三维超声基础上叠加时间因素对盆底结构的容积图像行实时动态成像^[6]，可显示不同状态下盆底结构系列变化，能更好地评估盆底支持结构的功能状态。本研究膀胱脱垂组实时观察了肛提肌裂孔内部结构、双侧耻骨内脏肌厚度等在静息、Valsalva及缩肛动作3种状态下的连续变化情况，Valsalva动作时肛提肌裂孔面积与对照组比较差异有统计学意义（P < 0.05），这与文献^[7]报道肛提肌裂孔扩张可引起盆腔脏器脱垂的结果一致。不同亚型膀胱脱垂均有程度不等的肛提肌功能缺陷，本研究尿道旋转角和肛提肌裂孔面积在不同膀胱脱垂亚型之间差异均无统计学意义（均P > 0.05）。四维图像重建后肛提肌裂孔平面具有360°旋转功能，可观察高回声的“V”形耻骨内脏肌，直观显示临床难以完整触及的耻骨内脏肌整体形态和连续性，进一步评估肛提肌的完整性、对称性和功能状态；肛提肌裂孔平面上测量耻骨尿道间距可进一步评估耻骨内脏肌有无损伤。本研究未观察到耻骨内脏肌损伤及断裂，分析原因可能是研究对象以中老年女性为主，未将产后女性盆底患者纳入观察。

需要注意的是，检查时耻骨联合须在检查平面显示。患者排空大小便后10 min，膀胱尿量约50 mL时有利于肛直肠角和膀胱颈的清晰显示。对有排尿功能障碍的患者，在腹部超声监测下用导尿管导尿至膀胱尿量50 mL左右、拔出导尿管后再行盆底检查。在腔内超声监测下指导患者行有效Valsalva和缩肛动作，检查时尽量保持探头稳定，注意探头与会阴接触尽量轻柔，排除对患者Valsalva动作的影响。图像后期处理，可通过回放，前方显示耻骨联合、后方显示直肠肛管连接部作为标准的肛提肌裂孔参数测量平面。

总之，轻度膀胱膨出早期无自觉症状，盆底超声可及时发现异常。经会阴二维联合四维超声不仅可判断膀胱脱垂类型，为临床鉴别诊断和治疗提供依据，还可为轻中度膀胱脱垂做康复治疗后的疗效评估提供科学数据。