由于前牙暴露，故牙外伤常见于上前牙，包括牙震荡、牙脱位、牙折（冠折、根折和冠根折）等^[1]。在法医学鉴定实践中，及时、准确诊断牙齿根折程度、数目是法医学鉴定的关键。由于前牙牙折大多位于牙根部，故多数牙折患者通过临床视诊、探诊无法发现，需通过影像学检查进行诊断。目前检查牙根折最常用的方法为普通X线牙片或曲面断层片，但对隐匿性根折，普通牙片及曲面断层片由于投照角度、投照位置图像重叠等原因难以作出有效、明确的诊断。MSCT Dental技术通过薄层CT扫描行全景和剖面重建，加以MPR、VR、MIP等后处理技术，能够清晰显示隐匿性根折的骨折线，以及邻牙、周围牙槽骨的情况，进而明确诊断，为法医临床鉴定提供依据。

选取2016年1月至2018年12月外伤后可疑而普通X线片和曲面断层片难以确诊的前牙区根折患者28例，其中男19例，女9例；年龄9~75岁，平均（36.0±1.5）岁；男女比例2.1:1。患者均有牙齿松动、叩痛、根部黏膜触痛等临床症状及体征。

采用Siemens Emotion 16螺旋CT，选择Head-Dental扫描方案行薄层容积扫描。扫描范围为上颌窦中部至下颌体下缘，28例均一次性完成扫描。扫描参数：130 kV，45 mAs，旋转时间1.0 s，准直0.6 mm，层厚0.75 mm，每圈移床量7.7 mm，螺距0.80，增量0.4 mm，容积CT剂量指数（CTDIvol）11.97 mGy，卷积核H70s锐利，增量0.4 mm，Dental窗（窗宽2 000 HU，窗位400 HU），FOV 125 mm×125 mm，矩阵512×512。

扫描结束后将原始图像传入WWMP（MultiModality Workplace）工作站，行Dental技术成像，获得专业全景图及剖面图，再行MPR、MIP、VR等。所有图像均由2名高年资放射科医师分析，从不同角度观察牙体断面，分析牙体及邻近组织损伤情况。

28例共49颗牙齿根折（图 1），其中单颗牙根折18例（64.3%），多颗牙根折10例（35.7%）；中切牙根折39颗（79.6%），侧切牙根折10颗（20.4%）；8例合并冠折；9例合并邻近牙槽突骨折；10例合并邻牙损伤，其中6例为牙齿缺如，4例为冠折（图 2，3）。49颗根折牙齿中，骨折线位于根颈1/3处12颗（24.5%），根中1/3处6颗（12.2%），根尖1/3处31颗（63.3%），以根尖1/3处最常见（图 4，5）。

图 1

图 1 男，26岁，外伤后前牙不适，隐匿牙折，X线摄影难以确定牙根是否骨折，行MSCT检查 图1a  MPR矢状位可见21牙线状透亮影（箭头） 图1b  VR直观清晰显示牙折

图 2

图 2 男，35岁，外伤后。MPR矢状位显示常规检查不易显示的门齿（11牙）不完全脱位

图 3

图 3 男，40岁 图3a，3b  MIP及VR清晰显示11~12牙邻近牙槽突骨折情况（箭头）

图 4

图 4 男，23岁，21牙根颈1/3处根折

图 5

图 5 男，31岁，15牙根中1/3处根折（箭头）

国际牙外伤协会^[2]将牙折分为冠折、根折和冠根折。外伤性根折多见于牙根完全发育形成的成人牙齿，而未成年人牙根部支持组织不够牢固，受到外伤时常被撕脱或脱位，一般不易引起根折。根折特点是牙齿松动和有触压痛，越近牙颈部，疼痛及松动越明显。根折按其部位可分为根颈1/3处、根中1/3处和根尖1/3处，最常见为根尖1/3处，本组31颗，占63.3%。根折按骨折线走行可分为横行根折和纵行根折，横型根折在外伤性根折中最常见，其折裂线在近、远中向与牙齿长轴垂直，而唇、舌向常有一定损伤^[3]；而纵形根折在外伤中较少见。

X线检查是诊断根折的常规手段，如果根折断端有明显移位情况，则较易显示；如断端移位不明显，摄片时中心射线与折裂线一致或平行时，方能在X线片上显示折裂线；如中心射线与折裂线的角度大于15°~20°时，很难观察到折裂线；少数患者因根折断端的移位程度较轻微及未形成明显炎性反应，初诊时X线片无明显骨折线，易漏诊，特别是隐匿性牙折。因此，仅依靠根尖片或曲面断层片诊断根折，尤其是早期不完全隐匿性根折较困难。Bornstein等^[4]报道，传统的X线片和CT图像上根折水平一致的仅31.8%。而运用MSCT Dental技术能够获得专业全景图及剖面图，再辅助MPR、VR、MIP等，可对患牙多层面、多角度观察，有效避免影像重叠，清晰显示骨折线位置及走行，可对根折及时明确诊断，以免漏诊或延误治疗。闫雪冰等^[5]使用CT技术分析了23颗X线根尖片未发现明显牙裂的患牙，结果表明CT诊断牙根纵裂的敏感度达81%。Edlund等^[6]对29例32颗临床诊断可疑根折的患牙行CT检查，得出CT的诊断准确率为84%。

MSCT Dental技术在外伤后隐匿性前牙区根折的诊断中能够显示骨折线位置、走行及断端移位情况；清晰显示邻近牙槽骨骨折情况及邻牙损伤或病变情况，从而及时、准确地诊断，为临床治疗和法医临床学鉴定提供依据^[7]。部分较严重的牙齿根折可伴牙槽骨骨折，其分为线性、粉碎性，有时为单纯的外骨板或内骨板折断，甚至牙槽骨完全折断，MSCT Dental技术能够清晰显示，本组9例合并牙槽突骨折。由此可见，CT在对根折的发现与诊断中是重要的检查方法，在隐匿性牙折的确诊方面，更有着其他方法无法比拟的优势。

综上所述，单纯使用传统X线摄影判断骨折线是否累及髓腔非常困难或无法判断。MSCT Dental技术可多角度观察牙折线，准确显示骨折线是否通过牙髓腔，能够对伤情进行准确分级。因此，MSCT Dental技术在外伤后前牙区隐匿性根折法医学鉴定中具有重要意义。