下颌第三磨牙前倾阻生是临床最常见的阻生牙类型，该型阻生牙极易导致冠周炎、第二磨牙远中龋坏、周围间隙感染等，因此临床常预防性地拔除下颌前倾阻生第三磨牙^[1]。但研究^[2]发现，下颌前倾阻生第三磨牙拔除术后并发症发生率较高，其中下颌神经损伤是较严重且难以处理的高危并发症之一。大量文献^[3-4]报道下颌神经管与第三磨牙根尖的位置及距离关系是下颌神经损伤的关键影响因素，下颌磨牙根尖、下颌神经管位置在颌骨内的位置随年龄有一定变化，这为进一步明确下颌前倾第三磨牙根尖与下颌神经管关系，指导临床合理选择拔除时机提供了理论依据。本研究应用口腔锥形束CT（cone beam CT，CBCT）进行测量研究，现报道如下。

选择2017年1月至2018年12月济南市口腔医院治疗的下颌第三磨牙前倾阻生患者100例（166颗），均接受CBCT检查。其中16~18岁30例，男16例（26颗），女14例（24颗）；19~25岁36例，男20例（33颗），女16例（28颗）；25岁以上34例，男17例（27颗），女17例（28颗）。纳入标准：①中位前倾阻生第三磨牙；②根尖基本形成；③CBCT图像质量清晰，满足测量要求。排除标准：①合并颌骨占位性病变；②颌骨发育异常；③下颌神经管走行异常。本研究经医院伦理委员会批准。

应用意大利NEW-TOM 5G-XL型CBCT进行检查，患者取仰卧位，头先进，牙齿自然咬合，仰头至法兰克福线与水平线垂直，采用矢状位、冠状位、轴位激光灯定位。扫描参数：110 kV，11~16 mA，FOV 15 cm×12 cm。扫描范围：左右包括双侧颞下颌关节，前后包括鼻翼至外耳孔；上自上颌窦中份，下至下颌体下缘；首先获取正侧位定位像，根据定位像调整患者位置至最佳状态，后360°旋转扫描，26 s/圈。

由课题组2名具有主治医师职称以上高年资口腔颌面外科与医学影像科医师应用NNT软件进行测量分析。首先应用MPR功能调整至显示下颌神经管与第三磨牙根尖距离最近层面，后应用测量软件自带测量尺测量根尖至下颌神经管最近直线距离，每颗牙测量3次取平均值。

所得数据输入Excel表格，应用SPSS 17.0版统计软件进行分析，计量资料用x±s表示，行t检验，计数资料行χ²检验，α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

166颗下颌中位前倾阻生第三磨牙中43颗与下颌神经管接触，接触率为25.90%，其中舌侧接触22颗（图 1），颊侧接触13颗（图 2），上壁接触8颗（图 3）。

图 1

图 1 女，22岁，轴位图像显示下颌第三磨牙高位前倾阻生，下颌第三磨牙根尖与下颌神经管舌侧接触

图 2

图 2 女，26岁，轴位图像显示下颌第三磨牙中位前倾阻生并牙冠颌面龋坏，下颌第三磨牙根尖与下颌神经管颊侧接触

图 3

图 3 男，24岁，下颌骨近远中向重建，下颌第三磨牙中位前倾阻生，下颌第三磨牙根尖与下颌神经管上壁接触

男、女患者下颌前倾阻生第三磨牙根尖与下颌神经管接触率分别为24.42%（21/86）、27.50%（22/80），差异无统计学意义（χ²=0.653，P > 0.05）。19~25岁、25岁以上年龄组根尖与下颌神经管接触率均显著低于16~18岁年龄组（χ²=4.564、6.109，均P＜0.05）；19~25岁、25岁以上年龄组比较差异无统计学意义（χ²=0.178，P > 0.05）（表 1）。

表 1

表 1 不同年龄组根尖至下颌神经管接触率比较

表 1 不同年龄组根尖至下颌神经管接触率比较 组别 接触（颗） 非接触（颗） 合计（颗） 接触率（%） 16~18岁（n=30） 20 30 50 40.00 19~25岁（n=36） 13 48 61 21.31① 25岁以上（n=34） 10 45 55 18.18② 合计 43 123 166 25.90 注：与16~18岁比较，①χ2=4.564，②χ2=6.109，均P＜0.05。

不同性别间下颌前倾第三磨牙根尖与下颌神经管最短距离差异均无统计学意义（均P > 0.05），3个年龄组两两比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）（表 2）。

表 2

表 2 不同性别、不同年龄组根尖至下颌神经管最短距离比较（mm，x±s）

表 2 不同性别、不同年龄组根尖至下颌神经管最短距离比较（mm，x±s） 组别 男 女 t值 P值 16~18岁 0.98±1.19 0.91±1.15 0.306 0.761 19~25岁 1.96±2.16①a 1.74±1.96①b 0.622 0.538 25岁以上 2.19±2.37②a③a 2.11±2.44②b③b 1.066 0.292 注：①a、①b分别为与16~18岁男性、女性比较，t=2.438、2.815，均P＜0.05；②a、②b分别为与16~18岁男性、女性比较：t=5.327、4.611，均P＜0.05；③a、③b分别为与19~25岁男性、女性比较：t=1.033、1.229，均P＞0.05。

CBCT具有成像速度快、辐射剂量低、空间分辨力高、精确度高的优势，可通过多种后处理功能，如MPR、连续断层显像等多方位显示牙与颌骨的位置关系^[5]，近年来被广泛应用于口腔颌面部疾病的诊断及治疗效果评估中，尤其是硬性组织病变的检查。彭莎莎等^[6]报道，CBCT测得的各种解剖数据与真实值误差＜0.5 mm，具有极高的信度。

文珊辉等^[7]研究报道，牙齿根尖至下颌神经管的最短距离不仅与下颌骨体高度有关，还与下颌第三磨牙的牙根长度、阻生角度等有关，其中阻生角度对其影响较为显著。在第三磨牙前倾阻生中以中位阻生最多见，且临床症状表现最突出，因此测量其根尖与下颌神经管关系，预防拔牙过程中导致下颌神经损伤具有较高的临床价值。李泽奎等^[8]研究报道，下颌第三磨牙根尖与下颌神经管接触率、两者的位置关系与性别无关。本研究结果显示，第三磨牙根尖与下颌神经管以舌侧接触率最高。不同性别间下颌前倾阻生第三磨牙根尖与下颌神经管最下距离差异均无统计学意义（均P > 0.05），且接触率差异无统计学意义（P > 0.05），与李泽奎等^[8]研究结果基本一致。

大量临床研究^[9]显示，当下颌第三磨牙根尖进入包绕下颌神经管的骨壁当中，或下颌神经管周围存在骨质结构缺失或者密度降低时，即使受到很小外力，也可能导致下颌神经损伤症状^[9]。因此，第三磨牙根尖与神经管距离越近，拔除术的风险越大。本研究进一步观察不同年龄组下颌前倾阻生第三磨牙根尖与下颌神经管接触率发现19~25岁、25岁以上年龄组接触率均显著低于16~18岁年龄组，且根尖与下颌神经管最短距离16~18岁年龄组小于19~25岁年龄组和25岁以上年龄组，分析原因可能为随着年龄增大，下颌第三磨牙牙冠逐渐萌出，引起牙根随牙冠向颌面移动，下颌磨牙萌出引起的下颌角区下颌骨体升高，而对下颌神经管位置影响不大，导致下颌磨牙根尖与神经管间距增大^[10]。本研究显示，19~25岁、25岁以上年龄组根尖与下颌神经管接触率及两者最近间距差异均无统计学意义（均P > 0.05），提示19岁以后成年人下颌第三磨牙根尖与下颌神经管位置关系基本稳定。另外，大量研究也发现25岁后，受牙槽骨弹性降低、牙骨粘连等因素影响，下颌第三磨牙拔除术后并发症发生率显著增加^{[7, 11]}。因此，建议拔除第三磨牙尽量选择在19~25岁。

综上所述，16~18岁年龄段下颌前倾阻生第三磨牙根尖与下颌神经管关系相对密切，19~25岁年龄段下颌第三磨牙根尖与下颌神经管间距增大同时接触率下降，下颌神经管损伤风险减小。CBCT所测数据接近真实值，可为临床治疗提供参考依据。