肺结节指肺内直径≤3 cm的类圆形或不规则形病灶，其检出率逐年上升；影像学表现为密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可单发或多发；依据密度分为实性结节、部分实性结节和纯磨玻璃结节^[1]。胸部CT已逐渐成为体检筛查早期肺癌的主要手段，但大量假阳性结节的检出会导致过度诊断和治疗，增加患者的精神及经济负担，造成医疗资源的浪费。因此，早期准确地鉴别肺小结节的良恶性已成为肺结节诊治的关键。国内外专家学者经过长期临床研究制定并完善了多个版本的肺结节诊治指南与共识^[1-3]，但目前肺结节的诊治程序仍较繁杂，临床应用不便。本研究拟为肺结节良恶性鉴别诊断提供一定的参考依据。

1 资料与方法 1.1 一般资料

收集我院2015年1月至2019年6月收治的122例肺结节患者，其中男85例，女37例；年龄35~70岁，中位年龄52岁。入选标准：①病灶最大径＜3.0 cm；②既往无恶性肿瘤病史；③术前影像学检查无胸腔积液及远处转移；④均在我院行术后病理检查。

1.2 仪器与方法

采用Siemens 64排螺旋CT机行胸部扫描，患者取仰卧位，扫描范围自肺尖至肺底。扫描参数：120 kV，50 mA，层厚2.5 mm，螺距1.0，准直3.0 mm，矩阵512×512，肺窗窗位-600~-400 HU，窗宽1 500~2 000 HU。

1.3 图像分析

由2名主治医师以上影像科医师对图像进行交叉阅片，观察结节密度（实性结节、部分实性结节、纯磨玻璃密度结节）、边缘（毛刺征、分叶征）、内部征象（空泡征、支气管充气征）、邻近结构（血管集束征、胸膜牵拉征）等。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行统计分析，无序变量采用χ²检验，有序变量采用Sperman秩相关进行检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 病理结果

122例均行术后病理确诊，25例为良性结节（不典型腺瘤样增生6例、炎性结节10例、肺内淋巴结8例、错构瘤1例），97例为恶性结节（原位腺癌38例、微浸润腺癌23例、浸润性腺癌15例、细支气管肺泡癌8例、鳞癌12例、小细胞癌1例）。

2.2 良恶性肺结节CT征象的差异（表 1）

术后病理证实良性25例中，毛刺征、分叶征、空泡征、血管集束征和胸膜牵拉征检出率均明显低于恶性组（均P＜0.05）。良性组实性结节支气管充气征检出率与恶性组比较差异无统计学意义（P > 0.05）。

2.3 不同病理类型肺腺癌的CT密度（表 2）

不典型腺瘤样增生、原位腺癌、微浸润腺癌、浸润性腺癌为早期肺腺癌逐步进展的表现，随病理分级增加，结节内部实性成分逐渐增加；Sperman秩相关检验分析表明，早期肺癌的侵袭性与结节的实体成分比例呈正相关（Sperman相关系数=0.533，P=0.000）。

3 讨论 3.1 肺结节的良恶性与CT影像特征的相关性

本研究显示，毛刺征、分叶征、空泡征、血管集束征、胸膜牵拉征在良恶性结节之间的检出率差异均有统计学意义（均P＜0.05），表明上述征象在肺内良恶性结节的鉴别诊断中具有重要意义，与文献^[4-5]报道一致。而支气管充气征在良恶性结节之间差异无统计学意义（P > 0.05）。

毛刺征是指结节周围放射状长短、粗细不一的线条影，其病理机制为肿瘤细胞侵犯浸润邻近血管鞘、支气管或淋巴管所致，也可因良性病变中纤维结缔组织增生所致，该征并非恶性病变特有，也可出现于良性结节中^[6]。本研究中，良性2例（8.0%）、恶性56例（57.7%）出现毛刺征，说明毛刺征对肺癌的诊断有提示意义。分叶征是指结节表面轮廓呈凹凸不平的多个弧形，其病理机制为肿瘤细胞呈堆集性或膨胀性生长时受肺结缔组织、血供、支气管等的限制或肿瘤内部纤维组织收缩，导致肿瘤在各方向的生长速度不同，分叶征常提示恶性结节。有研究^[7]显示，分叶征也可在少数良性结节中出现，本研究良性结节中未见分叶征，可能与例数较少有关。空泡征是指结节内小（＜5 mm）且形态不规则的透亮区，其病理机制是结节内瘢痕组织收缩使未被癌细胞填充的肺组织发生泡状肺气肿；部分为被癌组织溶解破坏后的坏死腔；本研究52例（53.6%，52/97）恶性肺结节出现空泡征，明显高于良性结节（4.0%，1/25），提示空泡征对肺癌的诊断具有重要价值，与相关报道^[8]较一致。支气管充气征是指结节内可见的透亮、长条或分支状支气管影，可与血管伴行。其病理机制为癌细胞贴壁生长，未破坏细支气管的完整结构，同时由于结节内纤维组织收缩，使含气细支气管扩张。其诊断价值未见大量文献报道，本研究中均可见此征象，但良、恶性组差异无统计学意义（P > 0.05）。血管集束征是指结节周围的小血管扩张受牵拉向病灶处聚拢，并在病灶处中断或穿行其中，其病理机制为癌细胞产生的促血管生成因子使肺癌周围小血管增粗，使小血管受结节内纤维瘢痕组织的牵拉而向病灶内聚拢。本研究中有血管集束征的恶性结节72例（74.2%），良性结节中仅1例（4.0%）为炎性假瘤。胸膜牵拉征是指周围型结节与邻近胸膜之间的线形或幕状阴影，其病理机制为结节内部纤维瘢痕组织沿小叶间隔收缩牵拉脏层胸膜所致。胸膜牵拉征对诊断恶性肺结节虽有一定价值，但部分周围型良性结节也可显示胸膜牵拉征，其中肺结核占较大比例^[9]，但本研究良性结节中，未显示胸膜牵拉征，可能与例数较少有关。

3.2 肺结节不同病理类型与CT密度的关系

按结节内实性成分的不同，可将肺结节分为纯磨玻璃密度结节、部分实性结节、实性结节。磨玻璃密度影是指胸部CT肺窗上的密度轻微增大，但其内仍可见血管与支气管，呈现为均匀半透明密度影，其病理机制为癌细胞沿支气管和肺泡壁贴壁生长，未破坏肺泡腔和支气管的正常肺支架结构。随着癌细胞生长，肺泡、支气管等含气正常肺组织结构逐渐破环，而纤维瘢痕组织增生，部分实性组织密度出现，结节逐渐呈现为部分实性结节，病变进一步发展，肺结节呈现为完全实性结节。依据结节中实性成分的含量，可将磨玻璃结节分为纯磨玻璃结节和混合磨玻璃结节（即部分实性结节）。多数表现为磨玻璃结节的恶性结节最后经病理证实均为不典型腺瘤样增生、原位腺癌、微浸润腺癌或浸润性腺癌^[10]。Fleischner学会在肺结节诊治指南中指出，部分混合磨玻璃结节较纯磨玻璃结节恶性可能性大^[11]，与本研究相符。本研究中随着早期肺癌的侵袭性增强，结节实体成分逐渐增加，纯磨玻璃结节的检出率减少，而实性结节检出率增加，表明肺结节随访过程中，实性成分的出现及增加高度提示恶性可能，应积极予以手术治疗，胸部CT上肺结节实体成分的变化对手术时机的把握起决定作用，也体现了对肺结节CT随访的重要性。

综上所述，胸部CT对肺结节早期良恶性的鉴别诊断及恶性结节病理分型提供了有效依据。但仅根据影像学特征，并不能可靠地区分肺结节的良恶性，期望未来更多前瞻性临床研究以验证。