剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(cesarean scar preg-nancy，CSP)是剖宫产手术的一种远期并发症，指受精卵着床于既往剖宫产手术子宫切口瘢痕处的一种罕见的异位妊娠^[1]。该病于1978年由Larsen等^[2-3]首次报道，其发病机制尚不明确，既往剖宫产手术史是其唯一的危险因素。CSP临床症状主要表现为停经后不同程度的阴道流血，部分患者也可无临床症状。孕早期正确诊断CSP并正确处理至关重要，可避免大出血、胎盘植入、早产、子宫破裂甚至子宫切除等，CSP严重时可危及患者生命^[4-5]。目前虽然对CSP的认识较以往增加，但在一些基层医疗机构，仍有漏诊^[6]。本研究回顾性分析2019年1—12月132例在我院手术治疗的CSP患者的临床及超声资料，探讨不同手术方式的CSP临床及超声特征的差异。

本组132例，年龄25~47岁，平均(34.11±4.41)岁。根据手术方式分为宫腔镜组77例和腹腔镜组55例。宫腔镜组平均年龄(33.88±4.57)岁，腹腔镜组平均年龄(34.44±4.19)岁。

① 既往剖宫产手术史；②停经史及血β-HCG升高；③术前超声提示CSP且超声图像资料完整；④于我院手术治疗，有完整手术记录，临床诊断及术后病理确诊CSP。

① 要求继续妊娠或未在孕12周前终止妊娠者；②仅行药物治疗者；③合并其他妇科疾病，如子宫肌瘤、附件区囊肿，对手术方式及术中出血量产生影响者；④合并严重心、肺、肝、肾等慢性疾病者；⑤双胎妊娠者；⑥临床或超声资料不全者。

① 宫腔及宫颈管空虚，宫颈管未开放；②妊娠囊位于子宫前壁下段瘢痕处肌层(图 1)，可见卵黄囊和/或胚芽(伴或不伴原始心管搏动)；③妊娠囊与膀胱之间的子宫前壁下段肌层连续性中断，变薄甚至缺失；④CDFI显示妊娠囊周边高速低阻滋养层血流信号；⑤包块型CSP表现为宫腔下段团状混合回声，凸向子宫前壁下段瘢痕处(图 3)。

图 1

图 1 女，39岁，停经60 d，孕囊型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP)  图 1a  经腹超声检查示，宫腔上段空虚，孕囊位于宫腔下段，略凸向子宫前壁下段瘢痕处，子宫前壁下段无膨隆(外凸评分0分)  图 1b  经腔超声检查示，子宫前壁下段瘢痕处肌层变薄，孕囊与子宫前壁下段瘢痕处探及丰富血流信号(血流评分3分)  图 2  女，31岁，停经55 d，孕囊型CSP。经腹超声检查示，孕囊位于宫腔下段，略凸向子宫前壁下段瘢痕处，子宫前壁下段略膨隆(外凸评分1分)  图 3  女，30岁，药物流产后36 d，阴道少量流血20 d，包块型CSP。经腹超声检查示，子宫前壁下段瘢痕处探及混合回声包块，子宫前壁下段膨隆，相邻前壁肌层显示不清(外凸评分2分)，BL：膀胱，LX：宫颈，UT：宫体  图 4  女，28岁，停经58 d，孕囊型CSP。经腔超声检查示，孕囊与子宫前壁下段瘢痕相邻处未探及明显血流信号(血流评分1分)  图 5  女，37岁，停经57 d，孕囊型CSP。经腔超声检查示，孕囊与子宫前壁下段瘢痕处探及中等量血流信号(血流评分2分)

采用Philips IU22彩色多普勒超声诊断仪，经腹及腔内超声联合，扫查子宫及双附件区，重点扫查宫腔下段孕囊(或包块)位置，记录孕囊(或包块)与子宫前壁下段瘢痕位置关系、孕囊(或包块)大小、有无胚芽、有无胎心搏动、相邻前壁瘢痕肌层最薄处厚度、与瘢痕相邻处CDFI血流信号。记录正中矢状切面上病灶与子宫前壁的关系，并评分。子宫前壁下段无膨隆为0分(图 1a)，子宫前壁下段肌层略外凸为1分(图 2)，子宫前壁下段明显膨隆外凸为2分(图 3)。CDFI评价病灶周围血流情况，特别是病灶与子宫前壁下段肌层相邻处血流的丰富程度：无血流或少量星点状血流为1分(图 4)，中等量血流为2分(图 5)，丰富血流为3分(图 1b)。

采用SPSS 22.0统计软件分析数据，服从正态分布的变量行t检验，不服从正态分布行Mann-Whitney U检验，分类变量行χ²检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2组临床及超声资料比较见表 1、2。132例均预后良好。腹腔镜组较宫腔镜组既往孕次和流产次数多、术中出血量多，差异均有统计学意义(均P＜0.05)，但2组剖宫产次数差异无统计学意义(P > 0.05)。

表 1

表 1 2组临床及超声资料比较[M(QR)]

表 1 2组临床及超声资料比较[M(QR)] 组别 例数 术中出血量（mL） 既往孕次（次） 剖宫产次（次） 流产次数（次）a 孕囊最大径线（cm）b 宫腔镜组 77 20.00（35.00） 3.00（2.00） 2.00（1.00） 1.00（1.00） 2.40（1.30） 腹腔镜组 55 100.00（150.00） 4.00（1.00） 2.00（1.00） 2.00（2.00） 4.35（2.30） Z值 7.519 2.098 0.199 2.220 5.340 P值 < 0.001 0.035 0.841 0.026 < 0.001 组别 例数 孕囊平均直径（cm）c 前壁肌层厚度（cm） 血流评分（分） 外凸评分（分） 头臀长（cm）d 宫腔镜组 77 1.70（0.80） 0.28（0.12） 2.00（1.00） 0.00（0.00) 0.70(0.53) 腹腔镜组 55 3.00（1.80） 0.00（0.19） 3.00（1.00） 1.00(1.00) 1.26(1.20) Z值 5.964 7.268 4.791 5.980 1.993 P值 < 0.001 < 0.001 < 0.001 < 0.001 0.046 注：关于孕囊的描述，有测量孕囊直径估算孕周和测量头臀长估算孕周2种方式，因超声报告描述不同导致部分参数（a~d）的样本数少于总样本数。宫腔镜组样本数/腹腔镜组样本数：a，59/46；b，70/47；c，76/55；d，24/27。

表 2

表 2 2组超声参数（分类变量）比较

表 2 2组超声参数（分类变量）比较  例（%） 组别 例数 子宫位置 胚芽 胎心 前位 后位 无 有 无 有 宫腔镜组 77 58（75.32） 19（24.68） 20（27.03） 54（72.97） 30（40.54） 44（59.46） 腹腔镜组 55 38（69.09） 17（30.91） 5（11.90） 37（88.10） 13（30.95） 29（69.05） χ2值 0.628 3.624 1.055 P值 0.427 0.057 0.304 组别 例数 类型 COS 包块型 孕囊型 COS1型 COS2型 宫腔镜组 77 3（3.90） 74（96.10） 22（29.73） 52（70.27） 腹腔镜组 55 13（23.64） 42（76.36） 30（71.43） 12（28.57） χ2值 11.736 18.837 P值 ＜0.001 ＜0.001 注：COS，交叉征。胚芽、胎心、COS三个参数只针对孕囊型CSP进行分类，相应宫腔镜组样本数74例，腹腔镜组42例。

腹腔镜组较宫腔镜组子宫前壁肌层薄、孕囊的最大径线和平均径线大、外凸评分高、孕囊周边血流丰富、交叉征(cross-over sign，COS)^[8]1型比例及包块型比例高，差异均有统计学意义(均P＜0.001)。2组子宫位置、有无胚芽和胎心方面差异均无统计学意义(均P > 0.05)，但腹腔镜组胚芽的头臀长比宫腔镜组大(P＜0.05)。

关于CSP的诊断和治疗方式，目前国际上尚未达成共识。超声方便快捷、可实时成像动态观察，是孕期首选和主要的检查方式，可作为CSP诊断和分型的依据，有助于该病的早期诊断和治疗方式选择^[9]。经腹超声能了解盆腔概况，显示妊娠囊与宫腔的位置关系，并可观察子宫前壁下段与膀胱后壁之间的界面^[10]；经阴道超声能更清晰地显示孕囊与瘢痕的关系、瘢痕处肌层厚度、周边血流、有无胚芽及胎心搏动等。许多研究认为，经阴道超声是诊断CSP的首选方法，也有研究认为经腹联合经阴超声能提高诊断的符合率^[11-13]。MRI也可作为CSP的诊断手段，其优势是可评价是否有绒毛植入，但耗时长、费用高，且不能区分有无胚芽和胎心^[14]。

CSP有多种分型方式^[15-16]，根据分型预测预后、选择治疗方式对临床有一定的指导作用，但哪种分型方法最适用尚无统一意见。已有的超声分型中部分参数缺乏定量指标，且同一患者的分型可随孕周增加发生变化，单纯利用超声分型对治疗方式选择的指导作用不明确。本研究综合常用的超声参数、声像图特征，如孕囊大小、肌层厚度、血流评分、外凸评分等可量化指标，分析不同手术方式CSP的超声特征差异，以期更好地指导治疗。

前壁肌层厚度是目前CSP分型的主要依据之一^{[1, 16]}。本研究中腹腔镜组前壁肌层厚度明显小于宫腔镜组，植入越深，前壁肌层越薄，术后残留及出血的风险越高。腹腔镜能更好地切除残留组织，修复瘢痕处肌层。多项研究表明，随着孕囊增大，CSP的治疗难度增加、大出血风险增高^[16-20]。本研究腹腔镜组病灶大于宫腔镜组。妊娠囊周边血流丰富是CSP治疗过程中大出血的危险因素之一^[18]，本研究腹腔镜组的血流丰富程度高于宫腔镜组。腹腔镜治疗在切除妊娠组织、应对大出血方面更有优势。前壁肌层薄、孕囊直径大、孕囊周边血流丰富是更高级别手术方式的相关因素。

包块型CSP多见于CSP流产后妊娠物残留并出血所致^[1]。有研究表明，初诊于基层医院的CSP患者漏诊、误诊较高，增加了严重并发症发生的风险^[6]；本研究中腹腔镜组包块型CSP的比例高，提示对剖宫产术后再次妊娠患者，应重点鉴别是否是CSP，不能确诊者需向上级医院转诊，避免误诊。

孕囊外凸程度高与CSP中外生型相对应，而COS征也可在一定程度上作为评价孕囊植入深度和外凸程度的指标，COS1型是CSP中最严重的类型，是发展为穿透性胎盘的独立危险因素^[8]。有学者利用COS征预测CSP终止妊娠时的出血量，表明COS1型手术不良结果增加，是严重出血的独立危险因素^[19]。本研究中腹腔镜组外凸更明显、COS1型比例更高，与文献报道一致。

有研究认为，有无胎心不影响术后出血量及手术方式^[17]，也有研究认为出现胎心提示CSP的处理更加困难^[20]。本研究中2组有无胚芽和胎心差异均无统计学意义，但头臀长差异有统计学意义，需更多的研究分析其中的相关性。多次妊娠可能是CSP治疗中大出血的危险因素^[18]，本研究中腹腔镜组既往孕次和流产次数较宫腔镜组多，而剖宫产次数无明显差别。

本研究为回顾性研究，存在一定局限性，首先，为非随机对照研究，可能受混杂因素影响；其次，所选患者手术均由三甲医院有经验的妇科医师实施，本研究中的手术方式在基层医院不一定适用，对于孕囊直径大、瘢痕肌层薄、孕囊周边血流丰富、外凸明显等的高危型CSP患者，手术难度及术中大出血的可能性均较大，基层医院若缺乏处理经验及相应急救措施应推荐上级医院处理。今后应开展多中心随机对照研究，寻找指导手术方式的超声参数定量指标，为临床标准化治疗提供参考。

综上所述，腹腔镜组较宫腔镜组有孕囊直径大、前壁肌层薄、外凸明显、血流丰富、头臀长大、包块型比例高、COS1型比例高、既往孕次及流产次数多等特征。