骨盆原发性骨肿瘤指原发于骨骼的一类肿瘤, 根据病变数目可分为单发性和多发性, 根据组织分化程度及转移性等可为良性及恶性, 约占全身原发骨肿瘤的4%^[1]。由于其发病率较低, 早期临床症状不明显, 因此术前误诊率较高, 严重影响患者预后。回顾性分析我院2014年5月至2018年3月经病理证实的47例骨盆原发性恶性骨肿瘤的临床资料, 探讨该病的发病区域及影像学特点, 为临床诊断及治疗提供依据, 报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

47例中, 男35例, 女12例; 年龄12~76岁, 平均(43.5±6.2)岁。临床表现为髋部、腰部疼痛伴下肢麻木、发热、腹部包块等症状, 6例无明显临床症状。本研究经医院伦理委员会批准, 所有患者均知情同意。

1.2 仪器与方法

① X线检查:47例均行X线检查, 采用Siemens Axiom Aristos FX Plus, 患者取立位或仰卧正位摄片, 扫描参数:0~60 kV, 250~300 mAs。②CT检查:38例行CT检查, 采用GE Discovery CT 750 HD。扫描参数:120 kV, 180~250 mAs, 层厚5.0 mm, 重建层距0.75 mm, 探测器准直32 mm×0.6 mm, 螺距0.6。增强扫描对比剂采用碘海醇(300 mgI/mL), 剂量2.0 mg/kg体质量, 流率1.5~4.0 mL/s。③MRI检查:22例行MRI检查, 采用GE Signa HD 1.5 T MRI扫描仪行横轴位、矢状位及冠状位扫描。扫描序列与参数:FSE T1WI TR/TE 600 ms/11 ms, FSE T2WI TR/TE 3 800 ms/65 ms, FSE T2WI FS TR/TE 6 000 ms/97 ms; 层厚5 mm, 层距6.5 mm。增强扫描采用T1WI, 对比剂采用Gd-DTPA, 剂量0.2 mmol/kg体质量, 流率1.5~2.5 mL/s。

1.3 骨盆肿瘤分区方法

参考Enneking等^[2]提出的经典骨盆肿瘤四区法:Ⅰ区, 肿瘤仅位于髂骨翼; Ⅱ区, 位于髋臼周围, 由髂骨、坐骨及耻骨组成; Ⅲ区, 位于耻骨; Ⅳ区, 位于髂骨周围的骶骨。如若肿瘤穿透髋关节则为H1区。本文所述髋周即为经典Ⅱ区。

2 结果 2.1 发病率及发病区域

47例中, 髋周肿瘤25例, 发病率由高至低分别为软骨肉瘤10例(40.0%), 骨肉瘤6例(24.0%, 图 1), 浆细胞瘤5例(20.0%), 淋巴瘤3例(12.0%), 尤因肉瘤1例(4.0%, 图 2); 非髋周肿瘤22例, 发病率由高至低分别为软骨肉瘤10例(45.5%, 图 3), 浆细胞瘤5例(22.7%), 尤因肉瘤4例(18.2%), 骨肉瘤2例(9.1%), 淋巴瘤1例(4.5%)。髋周骨肿瘤多区发病21例, 其中18例同时累及髋周(Ⅱ区)和髂骨翼(Ⅰ区), 单区发病4例, 仅累及Ⅱ区; 非髋周骨肿瘤多区发病12例, 单区发病10例。肿瘤区域分布情况见表 1。

2.2 骨破坏及软组织肿块表现

① 骨破坏类型:本组均为溶骨性破坏, 髋周肿瘤虫蚀状骨破坏18例, 渗透状破坏13例; 非髋周肿瘤虫蚀状骨破坏14例, 渗透状破坏2例(表 2)。其中7例软骨肉瘤和3例骨肉瘤伴瘤骨形成, 3例浆细胞瘤内部可见多房状骨脊, 2例尤因肉瘤内部伴絮状及针状钙化、周围伴葱皮样新生骨, 2例淋巴瘤骨破坏周围伴轻度骨膜增厚。②软组织肿块:本组38例行CT检查, 22例行MRI检查。髋周肿瘤周围软组织肿块密度/信号较均匀14例, 不均匀11例; 非髋周肿瘤软组织肿块密度/信号较均匀12例, 不均匀10例。CT呈低或等密度影, MRI呈T₁WI等或稍低、T₂WI及T₂WI FS高信号。

3 讨论

骨盆由双侧髂骨、坐耻骨, 单侧骶尾骨和周围的肌群、血管、淋巴、神经及韧带等软组织构成, 解剖结构较复杂^[3-4]。骨盆原发性恶性骨肿瘤临床常表现为局部疼痛伴软组织肿块、发热、乏力、贫血等全身症状, 压迫闭孔时可伴下肢放射痛。骨盆原发性骨肿瘤以恶性居多, 肿块多生长迅速、发现时常体积较大并侵犯周围软组织^[5-6]。根据肿瘤的病理类型、发病部位的不同, 临床采用的术式也不同, 但不论单独髋周即Ⅱ区肿瘤还是侵犯Ⅱ区的多区肿瘤, 均须在完整切除肿瘤的同时行髋关节功能重建。因此, Ⅱ区在整个骨盆骨肿瘤的分区中非常重要, 早期准确评估病变范围亦是手术成功的前提。

骨盆原发性恶性骨肿瘤的术前诊断, 目前主要的检查方法为X线、CT、PET-CT及MRI等^[7]。X线和CT利用X线穿透人体组织时强度衰减差异成像, 主要用于肿瘤的筛查, 能更准确地显示肿瘤的细致结构和微小骨病变, 但对软组织病变的分辨力很低。MRI无电离辐射、密度分辨力高, 可准确判断骨髓水肿及软组织病变, 但对钙化灶和微小骨病变的检出不及X线和CT。髋周相当于长骨干骺端部位, 富含红骨髓、具有生长活跃的特点, 各病理类型肿瘤易发生于该区^[3], 因此位于Ⅱ区的病理类型复杂多样。从病理类型上分析, 本组25例髋周恶性骨肿瘤中软骨肉瘤发病率最高, 尤因肉瘤最低; 22例非髋周肿瘤中发病率最高亦为软骨肉瘤, 最低为淋巴瘤, 这与以往其他文献^[8-9]报道基本一致。从影像学表现上分析, 笔者对比本组髋周与非髋周恶性骨肿瘤发现, 骨质破坏类型上存在一定差异, 即髋周肿瘤骨破坏既可为虫蚀状, 也可表现为渗透状, 而非髋周肿瘤则以虫蚀状骨破坏为主。其他各种病理类型的骨肿瘤骨质改变也存在一定特征, 如软骨肉瘤和骨肉瘤伴易形成瘤骨, 骨旁软组织成条片状高密度影包壳是软骨肉瘤较具特征性改变。Konishi等^[10-11]曾报道骨肉瘤骨膜反应再次破坏后可形成“Codman”三角, 但本组未见此征象。葱皮样新生骨是尤因肉瘤典型改变, 部分肿瘤伴放射状骨针及骨膜反应, 浆细胞瘤内部可见多房状骨脊。淋巴瘤骨破坏较广泛, 周围伴轻微骨膜反应。髋周与非髋周周围软组织肿块既可为较均匀低或等密度影, T₁WI呈等或稍低信号、T₂WI呈高信号, 也可不均匀, 在密度/信号是否均匀上并无明显差异。本组对软组织肿块大小未做统计, 笔者认为由于恶性肿瘤多生长迅速, 肿块大小与病程密切相关, 但不具备特征性。

总之, 骨盆原发性恶性骨肿瘤病理类型多样, 其中软骨肉瘤发病率最高, 男性多于女性, 髋周与非髋周骨肿瘤的骨质破坏具有一定特征性。结合X线、CT和MRI检查, 可准确定位、定性骨盆骨肿瘤, 并为临床术式选择提供影像学依据。