锁骨下动脉窃血综合征(subclavian steal syndrome，SSS)是指锁骨下动脉近心端或无名动脉狭窄或闭塞，管腔内压力下降，引起椎动脉血液逆流，导致椎基底动脉系统供血不足所产生的一组临床症状^[1]。其发病率较低，多见于中老年合并其他外周血管疾病患者，尤其是严重心血管疾病患者。彩色多普勒超声可显示锁骨下动脉狭窄处的血流走向和窃血途径，对疾病诊断、治疗具有重要参考价值^[2]。回顾性分析2015年9月至2017年8月陕西省人民医院收治的78例临床怀疑SSS患者的彩色多普勒超声声像图特点，并与金标准DSA比较，现报道如下。

78例中，男48例，女30例；年龄48~82岁，平均(58.7±9.2)岁。临床表现常为一过性反复发作的头晕，特别是患肢用力时易出现。患侧上肢运动不灵活，麻木、乏力、发冷、桡动脉搏动减弱或消失，严重者患肢皮肤色泽改变。双上肢血压差别常>20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，部分患者血压差>30 mmHg。多数患者锁骨上窝可闻及杂音。

78例均于入院第1天行彩色多普勒超声检查，采用Philips IU22、Philips HD 15、Logiq E9彩色超声诊断仪，线阵及凸阵探头联合应用，探头频率分别为7~12 MHz、5~7 MHz、3.5~5 MHz。患者取仰卧位，颈部垫枕或去枕平卧，以舒适为宜，头略偏向一侧，对椎动脉、颈动脉、锁骨下动脉和上肢动脉进行检查；观察血管走行、位置有无变异，测量管腔内径、内中膜厚度，发现斑块时测量大小，描述位置、形态、回声；斑块致管腔狭窄时，测量残余管径及原始管径，狭窄处及远端峰值流速，根据峰值流速比值计算狭窄率；观察频谱形态，狭窄处常表现为高速湍流频谱、频窗消失；观察患侧上肢腋动脉、肱动脉及桡动脉彩色血流充盈状态、频谱形态、峰值流速，并与DSA检查结果比较。

超声诊断为部分型及隐匿型窃血时须行束臂试验，完全型窃血则无需束臂试验。束臂试验方法：用血压计袖带充气加压至高于收缩压，患侧上肢反复握拳数分钟，后松开止血带或迅速放压。整个过程连续观察椎动脉频谱变化。

采用Seldinger技术，局麻下经股动脉穿刺插管，于升主动脉置入造影导管，行正位DSA，显示主动脉弓三大分支动脉整体情况，再分别送至患侧动脉起始部、健侧椎动脉、双侧颈内动脉造影，了解锁骨下动脉狭窄或闭塞的部位、程度、范围及窃血程度，同时了解头臂部其他血管情况。

采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，计算彩色多普勒超声诊断SSS的灵敏度、特异度及准确率。

78例中，超声诊断SSS 68例，左侧43例，右侧25例。病因为动脉粥样硬化60例，大动脉炎5例，夹层2例，锁骨下动脉发育不良1例。28例为部分型窃血(图 1)，同侧椎动脉频谱显示舒张期为正向血流，收缩期为反向；26例为完全型窃血，椎动脉全心动周期血流为反向；14例为隐匿型窃血，椎动脉收缩期出现切迹；10例超声检查阴性。CDFI示血管狭窄处呈现五彩镶嵌花色血流，频谱呈湍流表现，可见局部血流速度加快，为150~450 cm/s；完全闭塞处未录得血流信号。

图 1

图 1 男，67岁，高血压17年，糖尿病6年。颈动脉超声示双侧颈动脉及右侧锁骨下动脉多发粥样硬化斑块形成，右侧锁骨下动脉窃血综合征（部分型）；心脏超声示左室后壁增厚，左房偏大 图 1a  右侧椎动脉CDFI，收缩期蓝色舒张期红色双向血流 图 1b  对侧椎动脉代偿性加快的血流频谱 图 1c  右侧椎动脉双向血流异常频谱图像 图 1d  右侧上肢腋动脉舒张期反向血流消失的异常频谱 图 1e  右侧锁骨下动脉起始段粥样硬化斑块致局段管腔狭窄的彩色血流图像 图 1f  对侧上肢腋动脉正常血流频谱图像

78例中，经DSA诊断SSS 71例，病因为动脉粥样硬化63例，大动脉炎3例，夹层2例，不确定3例；其中部分型窃血32例，完全型窃血24例，隐匿型窃血15例；阴性7例。

表 1

表 1 彩色多普勒超声与DSA诊断对比

表 1 彩色多普勒超声与DSA诊断对比 例 超声 DSA 合计 SSS 无SSS SSS 66 2 68 无SSS 5 5 10 合计 71 7 78   注：SSS，锁骨下动脉窃血综合征。

以DSA为金标准，超声对SSS的诊断灵敏度为92.96%(66/71)，特异度为71.43%(5/7)，准确率为91.03%(71/78)。

SSS的病因是动脉粥样硬化、大动脉炎、动脉畸形、锁骨下动脉发育不全及动脉受压等^[3-4]。其病理基础是锁骨下动脉近心端或无名动脉狭窄或闭塞，使远端管腔压力下降，当低于体循环压力10%时，血液可因虹吸作用由健侧椎动脉通过基底动脉进入患侧锁骨下动脉远端和上肢动脉，从而引起脑缺血的症状。血流动力学变化为患侧上肢因供血不足需依靠侧支血管供应病变远端，进而导致锁骨下动脉侧支血管逐渐加粗，当患者手臂活动时，血管会代偿性扩张，管腔内压力下降，由于虹吸作用使得头、颈、肩部的血液逆流供应低阻力血管床，以供给上肢肌肉活动时所需血流量^[5-6]。

文献^[7]报道，59%~70%的SSS发生在左侧。本研究临床怀疑78例SSS中，彩色多普勒超声诊断68例，其中43例发生于左侧，占63.2%，与文献报道相符。主要原因为左侧锁骨下动脉起始段角度较小，血液通过时易发生涡流，进而脂质沉积形成粥样硬化斑块，另外左侧锁骨下动脉直接从主动脉弓发出，较右侧长且细。因此，窃血的发生与解剖切应力及血流动力学密切相关。

本组均先经高频探头探查，不满意时改用低频，包括腹部、腔内和心脏探头并用，均能良好显示，尤其是主动脉弓的斑块，适合应用低频探头。超声诊断为部分型及隐匿型窃血时行束臂试验。

SSS患者椎动脉血流频谱会发生改变，反向血流是诊断SSS的重要依据^[8]，本研究超声诊断68例SSS中，28例锁骨下动脉近心段或无名动脉粥样硬化斑块致管腔中、重度狭窄，患侧椎动脉彩色血流红蓝交替，收缩期反向血流、舒张期正向血流，呈震荡型血流频谱，峰值流速减低，健侧椎动脉血流呈轻度增高或无明显变化；患侧上肢动脉峰值流速较对侧减低，舒张期反向血流部分仍可存在，诊断为部分型窃血；束臂试验表现为袖带加压后患者椎动脉血流频谱从负正双向转化为正向血流，松开袖带后恢复到双向血流频谱。26例锁骨下动脉近端或无名动脉可见1个或多个动脉硬化斑块，呈重度狭窄或闭塞，患侧椎动脉彩色血流与同侧颈动脉相反，整个心动周期均为反向频谱，达峰时间延长，健侧椎动脉色彩明亮，血流代偿性增快，患侧上肢动脉彩色血流充盈不良，色彩暗淡，频谱形态发生改变，反向波消失，仅见收缩期血流，表现为小慢波，触诊桡动脉搏动减弱或消失，诊断为完全型窃血；此类窃血患者无需束臂试验。14例患侧椎动脉血流变化不明显，收缩期峰值流速减慢或出现切迹，向下未达基线，健侧椎动脉血流频谱无明显变化，患侧上肢血流部分表现为无明显变化，部分表现为舒张期反向波消失，诊断为隐匿型窃血；束臂试验表现为袖带加压后椎动脉切迹消失或血流频谱无明显变化，松开袖带后恢复到椎动脉切迹表现。因此，多普勒超声根据椎动脉血流频谱特征可分辨完全型、部分型及隐匿型窃血。血流动力学显示，锁骨下动脉血管狭窄处可见血流速度加快，呈湍流频谱，最高流速150~450 cm/s，呈五彩镶嵌样。

颈部血管检查时若发现椎动脉血流频谱形态发生变化，则应向下追踪仔细观察锁骨下动脉及无名动脉内中膜厚度，有无斑块，应用流速比值来计算狭窄率，并常规检查患侧上肢动脉血流情况。另外，上肢动脉血流速度、频谱形态发生变化时也应向上追踪观察锁骨下动脉情况。根据束臂试验结果分析：由于袖带压迫肱动脉致使上肢远端动脉血流量下降，从而具有相对多的血液流向颅内；松开袖带后上肢压力突然下降，由于锁骨下动脉近心端或无名动脉存在狭窄，远心端血管压力足够低，以致低于同侧椎动脉，从而引起椎动脉血流部分逆流，最终使隐匿型转换为部分型，部分型转换为完全型。

本研究超声诊断的68例SSS中，60例是由动脉粥样硬化斑块所致，超声表现为锁骨下动脉近心段及无名动脉管壁上1个或多个均质、不均质斑块回声，突向管腔，导致有效管径变窄，血流通过受限，CDFI管腔内可见五彩镶嵌样血流通过，PW录得湍流频谱，峰值流速150~450 cm/s。5例由大动脉炎引起，均为中青年女性，超声表现为左侧或右侧锁骨下动脉起始段、双侧颈总动脉、右侧颈内动脉及右侧椎动脉多条颈部大血管同时受累，内中膜节段性全层明显增厚，回声减低，外膜消失、内膜尚光滑，管腔狭窄，CDFI示管腔内彩色血流明亮，患侧椎动脉血流方向与同侧颈动脉反向，表现为部分型及完全型窃血，窃血部位无明显差异。2例由主动脉夹层引起，超声表现为颈总动脉管腔扩张，管腔内为膜样强回声，颈总及颈内动脉血流加速，峰值流速明显加快；椎动脉管腔未见扩张及狭窄，管腔内血流频谱2例均呈负正双向改变；锁骨下动脉起自真腔，开口处1例狭窄，1例显示不清。1例男性患者，锁骨下动脉发育不良，发生于右侧，管径纤细(1.1~1.3 mm)，CDFI示管腔内血流色彩暗淡，患侧椎动脉频谱呈反向，锁骨下动脉呈完全型窃血表现。

本研究DSA诊断SSS 71例，其中部分型窃血32例，完全型窃血24例，隐匿型窃血15例，DSA可对锁骨下动脉或无名动脉的狭窄部位和程度、侧支循环开放路径及病侧椎动脉血流动力学变化准确判断，直观观察血流从对侧椎动脉通过侧支循环反流入患侧锁骨下动脉远端的过程。但无法观察血管壁的厚度及斑块大小、形态内部回声，无法准确显示部分病变因素、与周围组织病变的关系^[9-10]，且为有创检查，CTA、MRA又价格昂贵。

综上所述，彩色多普勒超声为无创检查，诊断SSS具有较高的参考价值，可对椎动脉细小的血流方向及时相变化情况进行观察，实时动态、多角度观察血管壁及斑块大小、形态、内部回声及稳定性，为临床诊断、疗效评价等提供直观有力的证据，值得临床推广应用。