肺淋巴结通常指支气管旁淋巴结，主要位于支气管4级分支之前的气管分叉位置，仅少数存在于肺实质内，这些特定部位的淋巴结被称为肺内淋巴结（intrapulmonary lymph nodes，IPLNs）^[1]。随着CT的普及，特别是HRCT的应用，越来越多的肺小结节被发现，包括IPLNs和表现为孤立小结节的肺癌。肺癌需手术干预，而IPLNs动态观察即可，因此，能够准确诊断IPLNs和肺癌，对临床治疗方案的制订有重要意义^[2-3]。本文通过观察IPLNs和以孤立小结节为表现肺癌的HRCT特征，以提高对两者的鉴别诊断能力。

收集2015年6月至2018年6月经术后病理证实的IPLNs患者28例，其中男17例，女11例；年龄35~78岁，平均（56.8±11.9）岁；共41个小结节；19例有吸烟史（>5年），其中女4例；均无原发肿瘤病史。选择同期经术后病理证实的孤立小结节肺癌37例，其中男22例，女15例；年龄31~86岁，平均（57.3±13.6）岁；共53个小结节；15例有吸烟史（>5年），均为男性，术前已确诊原发恶性肿瘤3例。

65例术前均使用Philips 256i CT进行扫描，扫描方向从头到足位，扫描范围从胸廓入口至膈肌水平。扫描参数：120 kV，250 mAs，准直器128×0.625 mm，层厚0.5 mm，重建层距0.75 mm，球管旋转时间0.27 s，螺距0.5，FOV 250 mm×250 mm，肺窗窗宽1 500~2 000 HU、窗位-600~-450 HU，纵隔窗窗宽250~350 HU、窗位30~50 HU。所有患者检查前均进行呼吸屏气训练，以减少呼吸伪影对图像质量的影响。

图像质量评分采用5分法：5分，图像质量佳、结构清晰，无噪声及伪影；4分，图像质量良好，结构较清晰，有少量噪声或伪影；3分，图像质量尚可，可诊断，噪声及伪影出现但不影响主要解剖结构显示；2分，图像质量一般，仅提示病变，噪声及伪影影响主要解剖结构显示；1分，图像质量差，无法用于诊断，噪声及伪影无法容忍；3~5分符合临床诊断要求。由2名从事胸部CT诊断10年以上的放射科医师采用双盲法进行图像分析，从不同位置（矢状、冠状、轴位）进行观察，分别对2组肺小结节的位置（双肺上叶、下叶、右肺中叶）、大小、密度（实性、磨玻璃样）、形态（圆形、椭圆形、不规则形）、边界（清晰、模糊）、边缘（分叶征、毛刺征、漏斗征）、内部结构（空泡征、支气管充气征等）、与邻近血管组织的关系（血管集束征、胸膜凹陷征、线状密度影等）及肋胸膜间距等CT图像参数进行分析，意见不一致时，协商达成一致；其中肺小结节截面直径和肋胸膜间距各测量3次，取平均值。

采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。2组年龄比较行两独立样本t检验，图像质量评分采用Mann-Whitney U检验；2组性别、吸烟史及结节位置、大小、密度、形态、边界、边缘、内部结构、与邻近血管组织的关系、肋胸膜间距等比较行χ²检验。以P＜0.05（双侧）为差异有统计学意义。

2组年龄、性别比例差异均无统计学意义（均P>0.05），图像质量评分分别为（4.1±0.4）、（4.2±0.6）分，差异无统计学意义（P>0.05）；2组吸烟人数所占比例分别为67.86%（19/28）、40.54%（15/37），差异有统计学意义（χ²=4.767，P=0.029）。

表 1

表 1 2组CT图像相关参数对比

表 1 2组CT图像相关参数对比  %（个/个） 参数 IPLNs（n=41） 肺癌（n=53） χ2值 P值 位置   双肺上叶 4.88（2/41） 9.43（5/53） 0.696 0.404   右肺中叶 17.07（7/41） 20.75（11/53） 0.202 0.653   双肺下叶 78.05（32/41） 69.81（37/53） 0.853 0.370 最大径（mm）    < 5 21.95（9/41） 13.21（7/53） 1.251 0.263   5~10 58.54（24/41） 39.62（21/53） 2.520 0.112    > 10 19.51（8/41） 47.17（25/53） 7.762 0.005 密度   实性 87.80（36/41） 47.17（25/53） 16.755 < 0.001   磨玻璃样 12.20（5/41） 52.83（28/53） 形态   圆/椭圆形 43.90（18/41） 60.38（32/53） 2.520 0.112   不规则形 56.10（23/41） 39.62（21/53） 边界   清晰 70.73（29/41） 28.30（15/53） 16.715 < 0.001   模糊 29.27（12/41） 71.70（38/53） 边缘   分叶征 9.76（4/41） 50.94（27/53） 17.742 < 0.001   毛刺征 7.32（3/41） 47.17（25/53） 17.555 < 0.001   漏斗征 2.44（1/41） 5.66（3/53） 0.589 0.443 内部结构   空泡征 12.20（5/41） 26.42（14/53） 4.314 0.038   支气管充气征 4.88（2/41） 20.75（11/53） 4.890 0.027 与邻近血管组织关系   血管集束征 4.88（2/41） 13.21（7/53） 1.853 0.173   胸膜凹陷征 26.83（11/41） 22.64（12/53） 0.219 0.640 线状密度影（条）    < 2 34.15（14/41） 96.23（51/53） 41.762 < 0.001   2~4 56.10（23/41） 3.77（2/53） 32.419 < 0.001    > 4 9.76（4/41） 0 5.401 0.020 肋胸膜间距（mm）    < 10 58.54（24/41） 24.53（13/53） 11.202 0.001   10~20 29.27（12/41） 26.42（14/53） 0.094 0.759    > 20 12.20（5/41） 49.06（26/53） 14.211 < 0.001 注：IPLNs，肺内淋巴结。

2组小结节（双肺上叶、右肺中叶、双肺下叶）分布，差异均无统计学意义（均P>0.05）。IPLNs与肺癌的最大径均值分别为（6.17±1.46）、（9.84±1.19）mm，其中2组最大径≥10 mm的比例差异有统计学意义（P＜0.05）（图 1，2）。2组小结节密度（实性、磨玻璃样）差异有统计学意义（P＜0.05）（图 3）。2组小结节形态（圆/椭圆形、不规则形），差异无统计学意义（P>0.05）。2组小结节边界（清晰、模糊）、边缘（分叶征、毛刺征）情况差异均有统计学意义（均P＜0.001）。2组小结节内部结构（空泡征、支气管充气征）个数比例差异均有统计学意义（均P＜0.05）。2组小结节与邻近血管组织关系（血管集束征、胸膜凹陷征）差异均无统计学意义（均P>0.05）。2组小结节线状密度影（＜2条、2~4条、>4条）差异均有统计学意义（均P＜0.05）（图 4）。2组小结节肋胸膜间距均值分别为（10.25±2.79）、（19.37±2.53）mm，其中肋胸膜间距＜10 mm和>20 mm个数比例差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

图 1

图 1 男，58岁，肺内淋巴结（IPLNs），HRCT示右肺下叶最大径为6.3 mm的实性结节，边界清，可见胸膜凹陷征，与肋胸膜的间距为5.8 mm

图 2

图 2 女，71岁，肺腺癌，HRCT示右肺下叶最大径为3.5 mm的磨玻璃样结节，可见分叶征及毛刺征，与肋胸膜的间距为23.5 mm

图 3

图 3 男，53岁，肺腺癌，HRCT示右肺中叶近纵隔处最大径为12.4 mm的实性结节，呈椭圆形，边界欠清，与肋胸膜的间距为17.1 mm

图 4

图 4 女，63岁，IPLNs，HRCT示左肺下叶最大径为8.5 mm的实性结节，边界清，可见3条线状高密度影（箭头），与肋胸膜的间距为6.1 mm

IPLNs是少见的肺实质内良性病变，由肺实质内正常淋巴组织反应性增生所形成，之前较多学者^[1]认为肺淋巴结组织多位于气管或支气管旁，肺实质内不存在淋巴结。国外有研究^[2]对2 000多例患者行淋巴管造影，发现IPLNs患病率高达3.7%。IPLNs患者在临床上常无特征性表现，少数患者可因咳嗽、咳痰等症状就诊，相关影像学报道也不多见^[4]。由于IPLNs与早期周围型小肺癌鉴别较困难^[5]，造成大量患者接受胸腔镜手术后，无合理的治疗方案；再者，IPLNs可与多种疾病伴发，当肺癌与IPLNs同时发生时，可能会误诊为肺癌胸内多发病灶或肺癌伴转移瘤灶，从而影响手术方法的选择及肿瘤临床分期的确定，严重者会影响患者预后，所以对IPLNs的正确诊断及其与肺癌的鉴别尤为重要。IPLNs由皮质和髓质2个部分构成，皮质区位于被膜下，髓质区位于中心和淋巴结门部，主要功能是清除肺组织内的尘粒、细菌、病毒等，在巨噬细胞吞噬、分解颗粒过程中，释放多种细胞因子，参与局部的炎症和免疫反应。反复的炎症刺激淋巴滤泡增生，形成IPLNs^[6-7]。

IPLNs诊断常用的影像学方法有X线、CT、MRI、PET-CT，以及非影像学检查方法，如细针穿刺活检、纤维支气管镜等^[8]。HRCT薄层扫描可直观显示肺内小结节的立体形态、密度、边界、边缘、内部结构，以及与周围血管组织的关系，大幅度提高其诊断准确率^[9]。本研究发现2组有吸烟史（>5年）患者比例差异有统计学意义；部分研究^[10]认为吸烟产生的刺激物，主要通过肺淋巴系统清除，导致巨噬细胞在吞噬和分解粉尘过程中，释放多种细胞因子，参与局部炎症反应及免疫反应，从而形成IPLNs。本研究78.05%的IPLNs分布在双肺下叶，可能与肺通气功能及淋巴液产生多于双肺上叶有关^[11]；IPLNs多为实性结节（87.80%），而小结节肺癌多为磨玻璃样结节（52.83%）；IPLNs最大径均值为（6.17±1.46）mm，且仅1例> 10 mm，而小结节肺癌最大径均值为（9.84±1.19）mm，且28例小结节直径>10 mm，两者差异有统计学意义（P＜0.05），与隋锡朝等^[12]研究一致。IPLNs多数边界清晰（70.73%），而小结节肺癌多数边界模糊（71.70%）；IPLNs较少有分叶、毛刺及漏斗征，而小结节肺癌上述CT征象所占比例较大，且11例合并分叶及毛刺征，与周莹等^[13]研究显示毛刺征为周围型小结节肺腺癌的独立危险因素一致。本研究中IPLNs内部结构（空泡征、支气管充气征）较难观察，空泡征、支气管充气征所占比例与肺癌组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。有研究认为^[14]直径＜5 mm肺癌的影像学特征多数为内部结构的变化，多表现为空泡征、支气管充气征等。本研究65.9%（27/41）的IPLNs周围出现2条以上的细线样高密度影，为增厚的小叶间隔，内含增粗的淋巴管和肺静脉，与小结节肺癌比较差异有统计学意义（P＜0.05），有学者^[11]认为此征象为鉴别IPLNs与其他实性小结节最有价值的征象。IPLNs较多分布于近胸膜的间距＜10 mm的双肺下叶处，可能与双肺下叶淋巴引流较多、胸膜下区域的淋巴管网更丰富有关^{[11, 15]}，而以孤立小结节为表现的肺癌多发生在近胸膜的间距>10 mm的肺下叶处。

综上所述，吸烟患者、实性小结节、最大径＜10 mm、边界清晰、出现多发线样高密度影且与胸膜的间距＜10 mm，提示多为IPLNs；而孤立小结节肺癌多为磨玻璃样结节、最大径多>10 mm、边缘模糊、有分叶及毛刺征、有内部结构的变化，且与胸膜的间距多>10 mm。通过HRCT薄层扫描，观察肺内小结节结节影像学特征，可提高IPLNs与肺癌的鉴别诊断能力，从而为临床治疗方案的选取提供依据，具有重要的临床意义。