卵巢癌是世界上第7位最常见的癌症，也是女性癌症相关死亡的第5大原因^[1]。在病理上卵巢癌通常由一组不同种类的肿瘤组成，包括上皮肿瘤、性索间质肿瘤和生殖细胞来源的肿瘤。在这些类型中，卵巢上皮癌是最主要的病理学亚型，由浆液性癌、黏液腺癌、子宫内膜样癌（ovarian endometrioid carcinoma，OEC）及透明细胞癌等主要亚型构成^[2]。浆液性癌分为高级别浆液性癌（high-grade serous carcinoma，HGSC）和低级别浆液性癌（low-grade serous carcinoma，LGSC），其中HGSC占大多数。OEC和HGSC在病因、发病机制、危险因素、形态特征和预后方面存在差异^[3]。HGSC是卵巢癌中最常见的组织学类型，具有卵巢上皮性肿瘤的典型特征，对化疗敏感度高^[4]，临床发现时多为晚期。约50%的OEC在较早期发现，组织学分级较低，对化疗反应良好，复发率较低，预后相对较好^[5]。此外，虽卵巢肿瘤手术中保留生育能力的成功率较低，但对Ⅰ期上皮性卵巢癌患者相对安全，总生存率与根治性手术相比，并无差异^[6]。相比之下，HGSC患者需行根治性手术分期和细胞减灭术^[7]。因此，区分OEC和HGSC对手术计划的制订至关重要，特别是对有保留生育能力和内分泌功能要求的Ⅰ期患者。上皮源性卵巢肿瘤在临床及影像特征方面有一定重叠，有效诊断和治疗较困难。MRI广泛应用于卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断及预后评价中。本研究比较分析OEC与HGSC的临床及MRI特征，旨在提高MRI对OEC与HGSC鉴别诊断水平。

收集2016年1月至2021年3月我院经手术病理证实的OEC及HGSC患者的临床及影像资料。纳入标准：①经术后病理学检查证实为OEC或HGSC，且临床资料完整；②术前行盆腔MRI平扫及增强扫描，图像清晰；③MRI检查前未经手术及放化疗等治疗。排除标准：①MRI图像质量差或病灶难以识别；②病灶为肿瘤复发及转移者；③合并其他类型卵巢肿瘤。

最终纳入OEC患者12例（OEC组）及HGSC患者22例（HGSC组）。记录2组的临床资料，包括患者年龄、体征、是否绝经、实验室检查、国际妇产科联合会（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期及是否合并子宫内膜异位症等。

采用Siemens Skyra 3.0 T MRI扫描仪及正交线圈。平扫序列与参数：横断面脂肪抑制和非脂肪抑制SE T₁WI，TR/TE 600 ms/10 ms；横断面、冠状面、矢状面T₂WI，TR/TE 3 500 ms/96 ms；冠状面STIR，TR/TE 6 000 ms/70 ms；矩阵512×512，NEX 2~4，平均NEX 3，层厚、层距均为4 mm，视野380 mm×380 mm。DWI采用单次激发平面回波序列行横轴面扫描，TR 3 200 ms，TE 80 ms，b值分别为800、1 000 s/mm²，层厚5 mm，矩阵512×512，视野250 mm×250 mm。多期动态增强扫描，TR/TE 4 600 ms/60 ms，视野380 mm×380 mm，层厚5.0 mm。动态增强扫描在采集2次基线扫描后，用高压注射器以3.0 mL/s的注射流率静脉注射Gd-DTPA，剂量0.2 mmol/kg体质量，后注入20 mL生理盐水冲洗导管，行横断面脂肪抑制T₁WI扫描（3D Vibe，TR 3.23 ms，TE 1.22 ms，层厚2 mm，无间隔），共采集40个相位的图像，时间分辨率7 s，翻转角12°。

采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。正态分布数据以x±s描述，分类资料之间的比较行χ²检验及Fisher精确概率检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

表 1

表 1 2组的临床资料对比

表 1 2组的临床资料对比 组别 例数 肿瘤平均直径 （cm，±s） 绝经状态[例（%）] 合并子宫内膜异位症[例（%）] 否 是 OEC组 12 11.3±1.7 6（50.0） 6（50.0） 7（58.3） HGSC组 22 8.3±3.1 8（36.4） 14（63.6） 2（9.1） t/χ2值 8.2a 0.6b 5.8b P值 0.004 0.340 0.016 组别 例数 Ca125明显升高 [例（%）] FIGO分期[例（%）] Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期 OEC组 12 8（66.7） 7（58.4） 3（25.0） 1（8.3） 1（8.3） HGSC组 22 19（86.4） 3（13.6） 3（13.6） 11（50.0） 5（22.8） t/χ2值 0.03b 19.20b P值 0.869 0.010 注：OEC，卵巢子宫内膜样癌；HGSC，高级别浆液性癌；FIGO分期，国际妇产科联合会分期。a，t值；b，χ2值。

OEC组患者发病年龄平均（47.0±5.6）岁，HGSC组平均（55.0±8.5）岁。2组在肿瘤平均直径、是否合并子宫内膜异位症及FIGO分期方面差异均有统计学意义（均P＜0.05）。OEC组肿瘤平均直径相对较大，合并子宫内膜异位症发生率更高。OEC组FIGO分期多为Ⅰ、Ⅱ期（10/12，83.3%）；而HGSC组以Ⅲ期多见（11/22，50.0%）。OEC早期CA125数值相对偏低，当发生腹膜种植转移时，CA125在2组中均有较明显升高，但差异无统计学意义（P=0.869）。

表 2

表 2 2组卵巢恶性肿瘤的MRI特征对比

表 2 2组卵巢恶性肿瘤的MRI特征对比  例（%） 组别 例数 单/双侧 囊性成分T1WI信号 实性成分强化程度 单侧 双侧 高信号 低信号 高 中 低 OEC组 12 10（83.3） 2（16.7） 10（83.3） 2（16.7） 4（33.3） 6（50.0） 2（16.7） HGSC组 22 8（36.4） 14（63.6） 3（13.6） 19（86.4） 11（50.0） 9（40.9） 2（9.1） χ2值 6.9 26.7 1.01 P值 0.013 ＜0.001 0.682 组别 例数 有无包膜 单囊/多囊 壁结节边缘不光整 合并子宫内膜癌 存在腹膜种植转移 有 无 单囊 多囊 OEC组 12 9（75.0） 3（25.0） 6（50.0） 6（50.0） 3（25.0） 7（58.3） 3（25.0） HGSC组 22 8（36.4） 14（63.6） 2（9.1） 20（90.9） 19（86.4） 2（9.1） 17（77.3） χ2值 4.6 7.2 12.8 9.7 8.8 P值 0.071 0.013 0.001 0.004 0.005 注：OEC，卵巢子宫内膜样癌；HGSC，高级别浆液性癌。

OEC组12例共14个卵巢肿瘤（图 1，2），HGSC组22例共36个卵巢肿瘤（图 3）。OEC病灶单侧多见，而HGSC双侧发生率较高（P=0.013）。OEC相对于HGSC病灶形态较规则、囊壁光滑、光整，75.0%（9/12）的病灶具有包膜，边界相对清晰。OEC壁结节及乳头突起较光整，形态相对规则（P=0.001）。尤其在囊性成分表现中，OEC囊性成分内出现T₁WI高信号的概率大于HGSC（P＜0.001），有时囊性成分与实质肿块在T₂WI信号分界不清，但增强扫描囊性成分与实质肿块间分界较清晰。另外，OEC病灶合并子宫内膜癌的发生率远高于HGSC（P=0.004）。因发现OEC时病灶大多分期较早，FIGO分期多在Ⅰ、Ⅱ期，HGSC分期常较晚，大量腹水及腹膜种植转移情况均较OEC多见，两者差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

图 1

注：患者，女，43岁，腹胀1个月入院，CA125 103.7 U/mL，右卵巢肿瘤大小12 cm×10 cm×8 cm。图1a为横断面T1WI，示盆腔较大卵圆形病灶，肿块内可见类圆形T1WI稍高信号灶（白箭）；图1b为矢状面T2WI，示病灶呈稍高、较高混杂信号影，囊实分界区欠清，其外周可见低信号包膜，境界清晰，边缘光整，后穹窿处可见深部浸润子宫内膜异位灶，子宫下段内膜信号不均（白箭）；图1c为冠状面脂肪抑制T1WI增强扫描，示病灶增强扫描后，囊实性交界区变清晰，囊性成分无强化，实性成分明显强化；图1d为矢状面T1WI增强扫描，示子宫下段内膜可见低强化区域（白箭）。术后病理证实合并子宫内膜癌 图 1 卵巢子宫内膜样癌（OEC）伴子宫内膜癌的MRI图像

图 2

注：患者，女，32岁，不规则阴道流血1周，右卵巢肿瘤大小6.2 cm×6.0 cm×5.6 cm。图2a为横断面脂肪抑制T1WI，可见右侧卵巢囊实性病灶，其底部弧形高信号灶（白箭），提示出血；图2b为横断面脂肪抑制T2WI，示病灶呈囊实性成分，实性成分呈不均匀等及稍高混杂信号，囊性成分以高信号为主，单囊，病灶边界清晰，边缘光整，可见低信号包膜；图2c为横断面脂肪抑制T2WI，可见子宫内膜增厚，最厚处约21 mm，T2WI呈稍高信号（白箭），术后病理证实为子宫内膜癌；图2d为矢状面脂肪抑制T1WI增强扫描，可见子宫内膜癌灶低强化（白箭），呈典型双发癌特征 图 2 卵巢OEC伴子宫内膜癌的MRI图像

图 3

注：患者，女，47岁，发现盆腔包块3个月，CA125 306.9 U/mL，国际妇产科联合会（FIGO）分期Ⅲc期。图3a为横断面T1WI，示盆腔肿块呈均匀低信号改变，信号较均匀；图3b为横断面T2WI，示右侧卵巢囊实性肿块，实性成分形态不规则，边界不清，呈等、稍高混杂信号，囊性成分高信号，可见多发壁结节及乳头突起，囊间隔粗细不均；图3c为横断面脂肪抑制T2WI，可见多发壁结节，形态不规则（黑箭），左侧髂窝可见转移结节灶（白箭）；图3d，3e分别为矢状面及横断面T1WI增强扫描，肿块实性成分明显强化，间隔混杂，强化程度达到子宫肌层强化水平；图3f为横断面DWI，示肿块实性部分明显弥散受限，病灶右前缘可见转移结节灶（白箭） 图 3 卵巢高级别浆液性癌（HGSC）的MRI图像

HGSC是卵巢癌最常见的亚型，目前认为其来源于输卵管远端的分泌上皮细胞，一种单一、未固定的扁平至立方上皮，源于体腔中胚层，其涉及P53突变，少有复发性驱动突变。HGSC早期几乎没有预警信号和非特异性症状，临床诊断较困难，是卵巢癌中最致命的一种^[7]。OEC属于卵巢上皮-间质来源肿瘤，占上皮来源肿瘤的10%^[8]，与浆液性癌同属卵巢较常见的2种上皮来源肿瘤。既往认为，OEC是一种组织学特征类似于子宫内膜癌的卵巢原发肿瘤，可能来源于子宫内膜腺上皮分泌细胞，具有雌、孕激素受体^[9]。其组织学起源有2种学说，一种认为卵巢生发上皮向子宫内膜方向分化，一种认为可能是发生于子宫内膜异位灶的恶变^[10]。其组织学分型有：卵巢单纯OEC、复合型、混合型、卵巢嗜酸性OEC及卵巢OEC似性索间质类肿瘤，故常可见肿瘤内合并黏液腺癌、浆液性癌、透明细胞癌等成分，有时也可见性索间质成分^[3]。OEC病理上大体标本大部分呈囊实性，少数呈实性，囊液暗红色，囊腔内可见大小不等结节状突起，实性成分呈灰褐色，质较脆。镜下显示肿瘤细胞呈乳头状或不规则腺样排列，部分区域呈筛孔状，浸润性生长，肿瘤细胞核大，核仁明显，有异型性。若出现异型子宫内膜样腺体有助于确诊^[3]。OEC多发生于50~60岁，本组年龄最小仅32岁。临床表现为阴道不规则流血，月经量增多，月经紊乱；腹腔、盆腔包块，可伴不同程度腹胀、腹痛症状；晚期伴周围浸润改变，可出现尿路及肠道症状。

OEC常表现为圆形、类圆形、椭圆形或分叶状肿块，体积较大，多为囊实性，单侧多见。OEC的实性成分相对浆液性癌的实性成分规则，可见具体形态，极少见混杂间隔及广泛不规则壁结节，增强扫描肿块强化程度呈中等或明显强化，肿块内无钙化特征；浆液性癌有时出现不规则沙砾样钙化灶^[1]，且浆液性癌双侧发生概率居多。组织病理学已证实非典型子宫内膜异位症是OEC的前驱病变，20%~40%的患者发现OEC与子宫内膜异位症相关；病灶的囊性成分常合并不同时期出血及黏液混合物，故其囊性部分T₁WI呈高信号，T₂WI呈等、稍高及高低不等混杂信号，而浆液性癌的囊性部分呈较清澈均匀的T₂WI高信号^[11-12]，这对两者亦有一定鉴别诊断价值。本组OEC囊性成分T₁WI高信号出现率为83.3%，高于上述文献报道，提示本组伴发较高比率的子宫内膜异位症。Choi等^[13]报道，这种T₁WI高信号可能是区分OEC和HGSC的一个要点。文献报道，约86%的HGSC的囊性成分呈等或低信号，类似于骨盆肌肉或等同于尿液^[14]。另外，浆液性癌不规则、分支状、分层堆积成簇的附壁小结节及小乳头突起往往比OEC表现出更高的恶性特质，早期常伴大量的盆腔积液和盆腔腹膜的种植转移等改变，而OEC出现转移较晚，这可能与OEC病灶体积较大易被早期发现有关。OEC病灶壁结节及乳头状突起相对光整光滑，乳头突起认为是上皮源性肿瘤的最佳预测因子，且与肿瘤的侵袭性相关^[15]；组织学上，乳头状突起代表生长在基质核心上的上皮增生褶皱，有助于区分良性肿瘤和交界性/恶性肿瘤^[16]，本组75.0%（9/12）的OEC病灶中乳头突起较光整光滑，与既往文献报道一致。OEC与HGSC肿瘤实性成分均呈中度至明显强化，囊腔无强化，两者无明显差异。但OEC增强扫描囊实性分界区显示更清晰。在目前研究中，约10%的卵巢癌患者同时患有子宫内膜癌，约5%的子宫内膜癌患者患有卵巢癌^[17]。文献报道，OEC与子宫内膜癌的同步发生率为50%~70%^[18]，本组为58.3%（7/12），与文献报道一致。双发癌为OEC的一个重要特点，主要因为OEC与子宫内膜癌的组织学起源类似，非典型的子宫内膜增生及子宫内膜异位囊肿均被认为是OEC的癌前病变^[19]。

本研究亦存在一些不足：①数据来自于单中心，样本量不足，且为回顾性分析，取样可能存在偏差；②对实验室检查指标分析相对较少；③主要分析常规MRI特征，功能MRI的特点未能进一步阐述；④未行MRI特征与病理的相关性分析。

总之，当围绝经期女性出现腹盆腔肿块时，如为囊性、囊实性病灶，形态较规则，单侧发病，囊内结节及乳头突起较光整，实性成分强化明显，FIGO分期多为Ⅰ、Ⅱ期，囊性成分出现T₁WI高信号与子宫内膜异位症相关，合并双发癌等特点，多提示OEC；而肿瘤形态极不规则，无明显偏侧性，FIGO分期以Ⅲ期及以上多见，与子宫内膜异位症无关，囊性灶以多囊为主，囊间隔混杂，囊内结节形态不规则，实性成分较明显强化，出现腹膜种植转移及腹盆腔积液时，多提示HGSC。