男，62岁，主诉“阵发性恶心、呕吐伴尿量减少4 d余，加重2 h”入院，入院后第2天出现大量血尿。专科查体：腹部微胀，无压痛及反跳痛，无腹肌紧张。血常规示：白细胞22×10⁹/L，血小板计数1×10⁹/L；动脉血气分析pH 7.282，Lac 1.8 mmol/L，cHCO₃^- 9.5 mmol/L，BE -15.18 mmol/L，超敏C反应蛋白＞200 mg/L，降钙素原48.97 ng/ml；血糖＞30 mmol/L；肾功能：肌酐221 μmol/L，尿素32.1 mmol/L。既往糖尿病病史10余年，口服格列美脲片、二甲双胍肠溶片控制血糖，未规律服药，未规律监测血糖。

CT检查示：右肾体积增大，形态失常，呈海绵样弥漫积气，正常肾实质及肾盂结构显示不清，肾周脂肪间隙内见大量积气。右侧输尿管及膀胱内见气体影，膀胱充盈良好，壁不厚（图 1~4）。影像诊断：急性气肿性肾盂肾炎并肾周感染。

行高级别广谱抗生素抗感染联合右肾穿刺引流术，效果欠佳。复查CT示右肾体积较前缩小，增强扫描未见明显显影，考虑右肾功能不良（几乎无功能），遂行右肾全切术。术中见右肾周脂肪水肿明显，且与周围粘连紧密。右肾体积明显增大，右输尿管水肿、质偏硬，右肾上极与肾上腺粘连紧密。术后病理示：右肾盂肾炎伴脓肿形成，累及输尿管及周围脂肪组织，肾小球肾小管变性坏死，输尿管管腔内见炎性坏死组织。

讨论：气肿性肾盂肾炎是一种急性肾实质及肾周组织的产气坏死性感染，病理上表现为肾实质和肾周组织的急性感染及弥漫性坏死，主要特点是坏死病灶逐渐融合形成脓气腔并沿肾周筋膜蔓延，易进展为脓毒血症。其病情危重、死亡率高，多发生于血糖控制不佳的糖尿病患者，男女比例为1：4。目前对于气肿性肾盂肾炎的发病机制尚不清楚。产气菌多为大肠杆菌，其次是克雷伯杆菌及变性杆菌等^[2]，气肿成分包括CO₂、H₂、N₂和NH₃等。主要临床症状为排尿困难、血尿、寒战高热、腹痛等，体征为患肾区叩击痛。疾病进展可出现肾功能障碍，血糖水平失衡、酸碱平衡、意识紊乱甚至快速休克。

气肿性肾盂肾炎的诊断主要依靠影像学检查，超声、CT或X线显示肾实质内或肾周气体形成，即可确诊^[3]。凭借检测气体的优越性，CT成为气肿性肾盂肾炎早期诊断及分类的重要手段，其可确定肾内及肾周气肿脓肿的大小及范围、肾实质的破坏程度及梗阻位置^[4]。该病CT平扫表现为肾轮廓增大、模糊，肾内及肾周弥漫大量气体与肾实质内特征性的条纹状或斑点状低密度软组织影并存，呈菠萝征，肾周筋膜增厚，肾周脂肪模糊；增强扫描肾实质的强化程度可用于评价肾功能（减退或丧失）。发展到后期气体可穿透肾脂肪膜进入腹腔成为膈下游离气体^[6]。主要与以下几种疾病进行鉴别：①急性肾盂肾炎，平扫呈等或略低密度，增强扫描呈边界不清的低强化，肾周筋膜增厚，肾周脂肪间隙内出现斑片状、条带状高密度。②肾周脓肿，常为严重肾盂肾炎直接扩展而致，CT示脓肿壁较厚，边缘清楚锐利，增强扫描表现为环形强化，中心脓腔无强化。③肾盂积脓，CT示肾盂肾盏扩张积水，可有气体但较气肿性肾盂肾炎明显少，以上尿路结石、梗阻继发感染常见。

目前，气肿性肾盂肾炎分类认可度最高的是Huang等^[4]提出的分类标准：Ⅰ类，气体仅局限于集合系统（气性肾盂炎）；Ⅱ类，气体位于肾实质内但未扩散至肾周间隙；ⅢA类，气体或脓肿扩散至肾周间隙（即肾纤维囊和肾筋膜之间）；ⅢB类，气体或脓肿扩散至肾旁间隙（即肾筋膜之外的区域和邻近组织）；Ⅳ类，双侧气肿性肾盂肾炎或孤立肾患者。如出现血小板减少症、急性肾衰竭、意识障碍和休克等，提示预后不良，是气肿性肾盂肾炎患者病死率升高的危险因素^[5]。本例CT示患侧肾内及肾周、输尿管及膀胱内弥漫大量积气，且出现血小板明显减少，提示预后不良。