肾动态显像是核医学科常见的检查项目, 静脉注射⁹⁹Tc^m-DTPA后行SPECT, 通过观察肾血流灌注相和肾功能动态相可明确肾的位置、形态、结构及功能等, 通过分析高峰时间、半排时间及肾小球滤过率(GFR)等参数, 可准确定量、定性分析肾功能, 同时根据肾脏影像勾画ROI, 得出肾脏的时间-放射性曲线, 即肾图, 对肾功能的判断有很大帮助, 可为临床诊断及治疗提供早期、确切的诊断数据。

1 原理

肾动态显像原理:静脉注射能被肾小球滤过或肾小管分泌但不被肾小管重吸收的显像剂后, 利用SPECT快速连续动态采集包括双肾和膀胱区域的放射性影像, 可依序观察到显像剂灌注腹主动脉、肾动脉后迅速集聚在肾实质内, 随后由肾实质逐渐流向肾盏、肾盂, 经输尿管到达膀胱的全过程; 可用于评价肾脏的滤过及排泄功能^[1]。

2 适应证

肾动态显像的适应证:①双肾位置、大小、形态、血供和功能的判断; ②肾血管性高血压的筛选; ③诊断和鉴别诊断尿路梗阻; ④肾移植供体的肾功能评价, 受体移植肾的监测; ⑤肾内占位性病变良恶性的鉴别诊断; ⑥判断腹部肿瘤和肾脏的关系。

3 显像剂 3.1

^99mTc-二乙三胺五醋酸(^99mTc-DTPA)是肾动态最常见的显像剂, 属肾小球滤过型显像剂, 一般剂量为185~370 MBq(5~10 mCi)。

3.2

^99mTc-巯基乙酰基三甘氨酸(^99mTc-MAC3)和^99mTc-双半胱氨酸(^99mTc-EC)均属肾小管分泌型显像剂, 一般剂量为296~370 MBq(8~10 mCi)。

3.3

¹³¹I-邻碘马尿酸钠(¹³¹I-OIH), 20%由肾小球滤过, 80%由肾小管分泌。因¹³¹I图像质量差, 现已较少用于肾动态显像, 主要用于肾图检查。

4 图像分析 4.1 肾血流灌注显像 4.1.1 正常影像

“弹丸”静脉注射显像剂后以腹主动脉显影开始计时, 2~4 s后双侧肾动脉同时显影, 随后肾影出现, 轮廓清晰。双肾影像大小正常, 形态完整、显像剂分布均匀对称; 双肾血流灌注曲线:峰时差小于1~2 s、峰值差小于25%(图 1)。

4.1.2 异常影像

双肾影像延迟出现、显像剂分布稀疏或缺损、灌注曲线幅度减低, 通常由双肾血流灌注减低或“弹丸”注射质量差导致^[2]。

4.2 肾功能动态显像 4.2.1 正常影像

肾血流灌注显像后, 肾影逐渐增浓, 2~4 min后肾影最浓, 双肾大小正常, 呈蚕豆形, 此时多为肾实质影像, 显像剂分布均匀; 后肾实质内显像剂逐渐减退, 肾盂、肾盏处显像剂逐渐增浓, 输尿管可显影或隐约显影, 膀胱显影逐渐明显。显像结束时, 肾影基本消退, 大部分显像剂分布于膀胱(图 2)。

4.2.2 异常影像

表现为肾皮质摄取减少, 摄取高峰减低、延后或消失等, 显像剂分布稀疏、缺损或不均匀, 排泄延缓或呈梗阻性表现。

4.3 肾图分析 4.3.1 正常肾图

① 血管段(a段, 示踪剂出现段):主要为肾周血管床(60%)、肾内血管床(10%)、早期到达肾实质(30%)的放射性总和。②分泌段(b段, 示踪剂聚集段):斜率(高度)反映肾小管上皮细胞从血液中摄取示踪剂的速度(数量); 主要提示肾的有效血浆流量及肾小管功能。③排泄段(c段):斜率反映示踪剂随尿液排出的速度与数量, 提示尿流量及尿路的通畅情况, 所以在无梗阻的情况下, c段也反映肾功能(图 3)。

4.3.2 异常肾图

① 持续上升型:a段正常, b段持续上升, 无下降c段; 提示急性上尿路梗阻, 肾功能衰竭(梗阻性肾衰竭或急性肾小管坏死)或继发于下尿路梗阻所致的上尿路引流障碍。②高水平延长线型:a段正常, b、c段融合并呈水平延伸; 提示肾功能中重度受损。③抛物线型:a段正常或稍低, b段上升缓慢, b段延长、c段下降缓慢; 提示肾功能中度受损或急性上尿路不全梗阻。④低水平延长线型:a段降低, b、c段融合并呈水平延伸; 提示肾功能严重受损。⑤低水平递降型:a段降低, b段不出现, 代之以放射性递降线; 提示肾脏无功能或功能极差。⑥阶梯状下降型:a、b段基本正常, c段呈不规则或规则的阶梯状下降; 提示尿返流或上尿路痉挛。⑦单侧小肾图:幅度明显低于对侧, 但形状正常; 多见于一侧肾动脉狭窄或先天性一侧肾发育不全。

5 临床应用 5.1 评价肾实质功能

肾动态显像评价肾实质功能非常灵敏、简便且无创, 明显优于静脉肾盂造影(IVP), 尤其对严重肾盂积水或其他原因所致的残余肾功能的评价^[2-3]。肾脏功能受损程度不同, 肾血流灌注和功能动态影像的变化也不同, 轻度功能受损可仅表现为肾功能指标的异常, 而较严重的功能受损则显示血流灌注降低, 肾实质聚集显像剂减少, 高峰降低、延后或消失, 甚至整个肾脏不显影。特别是肾功能指标GFR, 不仅可评价肾功能损害程度、指导临床分期治疗, 还可提示慢性肾衰竭患者的透析治疗时机及判断透析患者的残余肾脏功能。

5.2 诊断与鉴别诊断上尿路梗阻

根据梗阻部位、程度、时间及患侧肾功能状态的不同, 肾动态显像表现也不同。肾外上尿路梗阻的典型影像:肾盏和(或)肾盂及梗阻部位上段输尿管影像明显扩张, 放射性滞留且消退延缓; 时间-放射性曲线呈持续性上升型。肾外上尿路机械性梗阻与非梗阻性尿路扩张引起的肾盂、输尿管积液的常规核素肾动态显像、IVP或超声表现均有重叠, 通常较难鉴别。通过利尿介入试验能有效鉴别机械性梗阻与非梗阻性尿路扩张, 尿流量足够大时诊断准确率可达90%^[4]。

5.3 肾血管性高血压的筛选

肾血管性高血压是指继发于肾动脉主干或其主要分支狭窄, 肾动脉低灌注而引起的高血压, 占全部高血压的0.5%~3.0%。X线肾动脉造影、超声检查及常规肾动态显像均可诊断肾动脉狭窄, 但对于合并肾动脉狭窄的高血压患者, 上述3种检查均无法显示肾动脉狭窄与高血压之间的关系, 故采用肾动态显像可进行筛选^[5]。

5.4 肾移植术后监测^[6]

肾动态显像可检测移植肾供者的总肾及分肾功能状况, 在活体供肾术前评估中占重要地位。此外, 对移植肾术后肾功能的评估也有独特优势。肾动脉血栓形成时移植肾既无血流灌注像也无功能像。急性肾小管坏死可见灌注影像明显浓于功能影像, 放射性滞留于肾内而不进入膀胱。移植肾排异反应发生时血流灌注差, 功能差, 膀胱显影淡。尿路梗阻可见梗阻部位以上放射性浓聚。尿漏可在移植肾周围的盆腔内出现放射性浓聚。

5.5 肾内占位性病变的鉴别诊断

肾动态功能显像显示肾内局限性显像剂分布缺损或稀疏, 血流灌注也出现缺损或稀疏, 通常表现为良性; 若血流灌注出现显像剂分布正常或增高, 多提示为肾内恶性病变。