子宫内膜息肉是妇科常见良性病变，系内膜基底层受雌激素持续刺激导致局部腺体、间质、血管增生、隆起而形成的常带蒂突入宫腔的瘤样病变。临床表现多为不规则阴道流血、经期延长、淋漓不尽、腹痛、不孕等，是引起子宫异常出血的最常见原因，发病率高达34%，恶变率为0.5%~3.5%^[1-2]，及时发现并治疗至关重要。既往经阴道二维超声（two-dimensional transvaginal ultrasound，2D-TVS）常用于宫腔疾病筛查，误诊、漏诊率较高；宫腔镜直视下切除、治疗内膜病变历来被认为是“金标准”^[3]，但宫腔镜为有创检查，不适用于普遍性筛查。近年来，经阴道三维超声（three-dimensional transvaginal ultrasound，3D-TVS）、宫腔水造影新技术可动态、立体、直观、全面观察宫腔病灶，弥补了既往不足之处，被广泛应用于宫腔疾病诊断。本研究回顾性分析66例疑为子宫内膜息肉的2D-TVS、3D-TVS、宫腔水造影下的超声表现，并以宫腔镜病理诊断作为对照，探讨宫腔水造影联合3D-TVS对宫腔内膜息肉的诊断价值。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选取2015年12月至2017年1月我院临床疑诊的子宫内膜息肉66例，年龄22~44岁，平均29.9岁。临床主要表现：49例经间期不规则出血、月经量增多、经期延长，3例白带中带血丝，5例有不孕史，9例无明显症状。均行2D-TVS、3D-TVS及宫腔水造影检查，并在月经干净后3~7 d行宫腔镜直视下异物摘除，送组织病理学诊断。

1.2 仪器与方法 1.2.1 仪器

采用GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，腔内容积探头，探头型号RIC5-9-D，中心频率5.0~9.0 MHz，配有二维、三维成像功能和造影功能。

1.2.2 2D-TVS、3D-TVS检查

检查前嘱患者排空小便，双腿屈曲平卧。先行2D-TVS检查，观察子宫位置、大小、形态、内膜情况及双侧附件，重点观察内膜回声、内膜厚度、有无宫腔占位性病变等。然后选取清晰显示子宫内膜的最佳矢状面，固定探头不动，启动3D功能键，选取适当容积框（包括宫体、宫颈长轴），点击“Start”键，开始容积扫描，选取“Omni View”中Polyline分析方式，通过旋转调节X、Y、Z轴获得子宫及宫腔内膜的最佳冠状面图像，3D-TVS下重点观察宫腔内膜情况，如内膜回声均匀性、宫腔内有无病灶（病灶位置、形态、大小、数目）。

1.2.3 宫腔水造影

患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，宫腔内置入F10小儿导尿管，向气囊内注入1.5~2 mL生理盐水，使其封住宫颈内口。通过导管缓慢向宫腔内推注生理盐水10 mL左右（可根据患者宫腔容积大小，调整注入生理盐水量），直至宫腔适度充盈，形成良好透声窗，在此背景衬托下观察宫腔内情况，判断宫腔内有无占位性病灶，病灶大小、形状、数目、在宫腔位置、与内膜基底层关系等。

1.2.4 宫腔镜病理结果

在月经干净3~7 d行宫腔镜直视下病灶摘除术并送病理。

1.3 统计学方

法应用SPSS 19.0统计软件，率的比较行χ²检验。以宫腔镜病理结果为金标准，计算2D-TVS、3D-TVS、宫腔水造影联合3D-TVS诊断内膜息肉的敏感度、特异度、诊断符合率。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 病理结果

66例宫腔镜病理结果证实，57例为内膜息肉（单发39例，多发18例）；非息肉病变9例，其中内膜增生4例，黏膜下肌瘤2例，宫腔部分粘连1例，子宫内膜炎1例，子宫内膜样腺癌1例。其中57例内膜息肉共81个病灶，息肉大小0.4 cm×0.3 cm~2.3 cm×0.9 cm。

2.2 2D-TVS、3D-TVS、宫腔水造影联合3D-TVS诊断与宫腔镜病理结果对照（表 1~3）

2D-TVS诊断正确49例（45例为内膜息肉，4例为非息肉样病变），漏诊12例，误诊5例。2D-TVS下内膜息肉多数为稍高回声，境界清（图 1）。

3D-TVS诊断正确53例（47例为内膜息肉，6例为非息肉样病变），漏诊10例，误诊3例。3D-TVS可清晰显示内膜冠状面，立体、直观显示息肉具体位置、大小、形态、数量，典型图像为边界清晰的中高回声团（图 2）。

宫腔水造影联合3D-TVS诊断正确62例（55例为内膜息肉，7例为非息肉样病变），漏诊2例，误诊2例。在充盈生理盐水的良好透声窗下，宫腔内可清晰显示中等回声息肉，明确息肉数目、与内膜基底层附着部位（图 3）。

2.3 各种检查方法的诊断价值比较

2D-TVS诊断内膜息肉的敏感度、特异度、准确率分别为78.95%（45/57）、44.44%（4/9）、74.24%（49/66）；3D-TVS分别为82.46%（47/57）、66.67%（6/9）、80.30%（53/66）；宫腔水造影结合3D-TVS分别为96.49%（55/57）、77.78%（7/9）、93.94%（62/66）。宫腔水造影结合3D-TVS比单独应用2D-TVS、3D-TVS诊断内膜息肉准确率明显提高（均P < 0.05）。

3 讨论

内膜息肉是引起子宫异常出血的最常见妇科疾病之一，好发于育龄期及围绝经期妇女，其病因受内分泌、炎症刺激、宫腔异物刺激等多方面影响，与雌激素水平过高呈正相关，最终导致内膜局部过度增生形成突入宫腔的瘤样结节，可位于宫腔任何位置，大小不一、形态各异、可带蒂，一般分为功能性、非功能性、腺肌瘤性和绝经后内膜息肉^[4]。Costa-Paiva等^[5]通过大样本数据统计得出内膜息肉恶变率为4.1%。近年来临床对其诊治及其癌前病变的预防越来越重视，早发现、早治疗尤为重要。既往筛查宫腔疾病主要依赖2D-TVS，但其无法显示内膜冠状面，漏、误诊率较高。杨军莉^[6]报道2D-TVS诊断子宫内膜息肉的符合率为68.9%，宫腔镜检查具有创伤性，不适合常规筛查。近年来3D-TVS、宫腔水造影广泛应用于宫腔疾病筛查，三维超声可全面、细致、立体、直观观察宫腔内病灶情况，清晰显示内膜边缘、宫腔侧壁及宫角区域的细微病灶，弥补了二维超声不足。宫腔水造影可观察病灶位置、大小、形态，明确病灶与宫腔附着部位的基本情况，为临床提供更明确诊断依据，辅助临床治疗。

既往宫腔病变多行2D-TVS，因二维超声自身局限性无法取得冠状面图像，对较小的宫腔病灶，尤其宫角部位、宫腔侧壁的占位性病变无法完全显示，从而导致漏诊、误诊率较高^[7]。宋丽莎等^[8]报道2D-TVS诊断子宫内膜息肉正确率74%，易漏诊较小息肉，尤其与子宫内膜局部增生难以鉴别。本研究中2D-TVS诊断内膜息肉的敏感度、特异度、准确率分别为78.95%、44.44%、74.24%，漏诊12例，误诊5例。漏诊12例中，8例为较小息肉，直径2~6 mm，2D-TVS仅显示局部内膜增厚、回声欠均，因病灶与周围内膜组织分界欠清，无法明确诊断；另外4例息肉多位于宫角、宫腔侧壁，二维超声无法获得冠状面图像，且声像图在二维下非典型稍高回声，与子宫内膜回声相近，因此二维超声无法鉴别。误诊5例中，3例为内膜增生，1例为黏膜下肌瘤，1例为子宫内膜炎，可见二维下对于息肉与内膜增生、较小黏膜下肌瘤等鉴别诊断较为困难。

近年来，3D-TVS在宫腔疾病诊断中的价值日益受到临床认可，宫腔三维超声成像立体、直观、全面，可全方位展示宫腔细节情况，明确病变位置、大小、形态、与周围组织关系，诊断效能优于二维超声^[9]。本研究3D-TVS诊断内膜息肉的敏感度、特异度、准确率分别为82.46%、66.67%、80.30%，相较于二维超声诊断准确率提高，可明确显示息肉大小、位置、个数、形态，二维下无法显示的宫角、宫腔侧壁的小息肉在三维下可清晰显示，弥补了二维超声不足。此研究中3D-TVS仍漏诊10例，究其原因，漏诊病例中三维冠状面下内膜增厚、局部不均匀，无明显息肉占位效应，其中6例三维下提示内膜增厚不均、增生可能；4例息肉回声与内膜相近，与周围内膜组织分界不清，三维下无法明确提示息肉。误诊3例，1例为宫腔部分粘连，1例黏膜下肌瘤，1例内膜增生，3例图像在三维下表现与息肉非常类似。宫腔部分粘连者内膜局部片状欠均、回声略高，黏膜下肌瘤者病灶也为稍高回声，基底较窄，与息肉难以鉴别；内膜增生者图像表现为回声不均、局部结节状回声增高区，与息肉表现类似。本研究3D-TVS正确诊断内膜息肉47例（其中病理证实多发息肉16例），诊断符合率高于2D-TVS，对宫角、侧壁等部位小息肉诊断率较高。

宫腔水造影安全无创，宫腔内生理盐水形成良好透声窗，可清晰观察宫腔内情况，判断宫腔内有无占位性病变，以及病灶大小、形状、数目、位置、与内膜基底层有无蒂相连。周海霞等^[10]报道宫腔水造影诊断子宫内膜息肉的准确率为87.95%，与病理诊断符合率高；王丽春等^[11]研究发现生理盐水灌注子宫超声显像可明显提高内膜息肉检出率，符合率为89.5%。本研究中将三维超声与宫腔水造影结合，发现诊断内膜息肉的敏感度、特异度、诊断符合率分别为96.49%、77.78%、93.94%，比单独应用2D-TVS、3D-TVS诊断准确率明显提高。三维超声下漏诊病例多为内膜回声不均匀增厚，未见明显稍高回声结节，但进一步行宫腔水造影发现，在宫腔内生理盐水衬托下，局部内膜等回声结节突起于宫腔内，与子宫内膜基底层相连，部分病例可观察到蒂与子宫相延续，基底大部分较窄。其中2D-TVS、3D-TVS漏诊病例经水造影发现息肉样病变8例，可见水造影对诊断与内膜相近等回声息肉、局部内膜增厚不均样息肉具有一定诊断价值。在二维和三维下较难发现的息肉常表现为内膜局部增厚不均，水造影下可显现宫腔内结节样改变，从而大大降低漏诊率，进一步弥补了三维超声不足，此外水造影对于较小息肉检出率也较高^[12]。本研究中宫腔水造影结合三维超声仅漏诊2例，漏诊原因为息肉位置较低，位于宫腔下段，可能由于宫腔内球囊位置遮挡导致显影不佳。由此可见，水造影联合3D-TVS大大减少了内膜息肉的漏诊率，与Chawla等^[13]报道结果相近。

综上所述，宫腔水造影结合3D-TVS安全、无创^[14]，相较于单独2D-TVS、3D-TVS检查，对内膜息肉的诊断正确率大大提高，为进一步治疗提供了客观依据，具有重要临床价值。