肛瘘的影像学诊断方法主要有瘘管X线造影、经直肠超声、CT、MRI检查，明确肛瘘的内口及瘘道与周围肌肉（特别是肛门括约肌、肛提肌）的关系，对临床治疗尤为重要。笔者对比我院2016年12月至2017年5月收治的41例肛瘘患者的影像学资料与手术结果，以评价经直肠超声与瘘管X线造影2种检查方式的不同价值，现报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

41例中，男31例，女10例；年龄9~61岁，平均（38.0±12.1）岁。临床表现以肛周反复肿痛、破溃流脓为主。

1.2 仪器与方法

使用日立HI Vision Ascendus超声诊断仪，其中360°新型直肠电子放射状探头频率5~10 MHz，高频探头频率5~13 MHz。患者在检查前1 h行清洁灌肠，采用膀胱截石位确定方位，肛管前正中位作为12点，后正中位作为6点，左、右正中位为3点和9点^[1]。取左侧卧位，先检查肛门周围皮肤，有无明显外口，探头涂耦合剂，用避孕套隔离探头，360°扫查肛管、直肠下端盆底肌及肛管周围内外括约肌，并仔细分辨直肠下端及肛管，重点检查病变的范围、位置、形态及走行。按时钟定位法记录内外瘘口的位置、数量、走行及内口内径、深度（距肛周皮肤最浅的距离）。超声检查确诊肛瘘需至少清晰显示瘘管、1个内口及1个外口。确诊后均行手术治疗。

瘘管X线造影检查时由肛肠科医师从瘘管外口插管，在X线下注入对比剂，患者配合变化体位，以观察瘘管走行及其与肛管的关系，同时摄片。部分患者需在肛管留置金属标记物，以明确肛管位置。

1.3 临床分型标准^[2]

根据瘘管的复杂程度，将其分为单纯性肛瘘和复杂性肛瘘，单纯性肛瘘只有1根瘘管；复杂性肛瘘有2个及以上内口或外口，有2条以上瘘管或支管、盲管。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件分析，行χ²检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 手术结果

41例中（共50个内口，51个主管），单纯性肛瘘33例，均1个内口1个主管。复杂性肛瘘8例，5例2个内口，2个主管；1例1个内口，2个主管；2例3个内口，3个主管。

2.2 经直肠超声检查

41例中，32例（共41个内口，43个主管）内口及瘘管明确。4例复杂性肛瘘分别漏诊4个内口、4个主管；5例单纯性肛瘘未明确内口，其中1例明确主管，另4例主管显示不清。超声显示肛瘘的瘘管为低回声（图 1a），部分可见气体强回声，内口表现为括约肌黏膜处的强回声连续性中断，瘘管表现为虫蚀状低回声的管道。

2.3 瘘管X线造影

41例中，21例（共24个内口，25个主管，26个窦道）可见内口与肛管相通。对比手术结果发现33例单纯性肛瘘瘘管X线造影提示16个内口、16个主管，17个窦道；2例3个内口、3个主管的复杂性肛瘘，提示3个内口，3个主管，3个窦道；5例2个内口、2个主管的复杂性肛瘘提示4个内口，4个主管，6个窦道；1例1个内口，2个主管的复杂性肛瘘提示1个内口，2个主管。X线主要表现为对比剂于肛周呈管状或不规则状充填影像（图 1b），可为多发或单发，部分对比剂流入肛管；其中21例瘘道内口与肛管相通，可显示内口位置；所有瘘道与括约肌、肛提肌关系无法明确。

2.4 经直肠超声检查、瘘管X线造影与手术结果对比

术前经直肠超声检查对内口诊断准确率为82.0%（41/50），瘘管X线造影为48.0%（24/50）；经直肠超声检查对主管诊断准确率为84.3%（43/51），瘘管X线造影为49.0%（25/51）。经直肠超声检查对内口及主管的检出率均高于X线造影（χ²=12.703，χ²=14.294；均P < 0.01）。

3 讨论

肛瘘术后高复发率一直是临床重大难题，其重要原因是术前未能了解瘘管走行、遗漏分支或未找到内口，术中未清除所有感染病灶，从而导致多次手术仍未痊愈，而内口的成功处理是肛瘘手术成功的关键。另外，瘘道与肛门括约肌、肛提肌的关系也直接影响术式的选择。

目前，肛瘘的诊断方法有多种，主要包括肛门指诊、影像学检查（瘘管X线造影、CT、MRI、超声等）及术中探查。影像学检查可将内口的位置、数量及瘘道走行最大程度的明确，满足临床需要^[3-5]。

文献^[6]报道瘘管造影对肛瘘的诊断准确率仅28%，本研究瘘管X线造影的内口及主管符合率分别为48.0%、49.0%。X线造影对瘘管走行显示较经直肠超声直观，但仅显示瘘管，不显示其他组织，且很少受肛周瘘管外组织影响，诊断医师主观影响较超声小。低符合率原因为当瘘管和脓腔有坏死组织和脓液时，阻碍对比剂通过，又受注射对比剂时间、压力及位置角度等的影响，显像效果欠佳，无法准确找到内口，同时无法判断瘘管与括约肌的关系。

本研究经直肠超声对内口及主管诊断符合率分别为82.0%、84.3%，陈红燕等^[7]报道直肠超声对内口的诊断符合率为88.9%，两者结果相近。吴长君等^[8]报道直肠超声对肛瘘内口的诊断符合率为92.1%，对主瘘管的诊断符合率为97.5%，本研究符合率低于上述结果，原因是经直肠双平面腔内超声利用其变频优势能分清黏膜层、内外括约肌、联合纵肌等，进而准确评价肛瘘与肛门括约肌的关系，因此对肛瘘的诊断准确率高于普通腔内超声。本组4例主管漏诊者均为复杂性肛瘘，1例为3个内口、3个主管漏诊1个内口，1个主管；3例为2个内口、2个主管分别各漏诊1个内口，1个主管。另外4例复杂性肛瘘诊断明确，2例为2个内口，2个主管；1例为1个内口，2个主管；1例为3个内口，3个主管。复杂性肛瘘漏诊率较高，与以往检查结果一致，原因可能是经直肠探头需在肛管内充分旋转以观察平面图像，不如三维超声信息丰富，对复杂性肛瘘的多个内口、多个主管易遗漏。陈红燕等^[9]报道三维超声显示肛瘘内口的诊断符合率为95%，对主瘘管的诊断符合率为100%；黄斌等^[10]报道三维超声显示肛瘘内口的诊断符合率为95%，对主瘘管的诊断符合率为98%，均高于本研究结果。三维超声能多角度、多切面对病灶进行切割，获得的病变信息更接近实际解剖结构，是肛瘘检查的发展方向，但需存图分析，诊断耗时较长，临床工作量较大时，二维经直肠腔内超声操作更简便，耗时短。本文采用360°新型经直肠腔内超声，探头管径10 mm，较以往探头轻巧，扫查角度大，分辨力高^[11]。

本研究5例单纯性肛瘘经直肠超声未明确内口及主管，原因可能为肛管黏膜局部有炎症、组织水肿、模糊不清，其中2例为2次复发的肛瘘，受瘢痕组织影响，超声对内口位置判断不清。虽本研究采用直肠探头较轻巧，对主管挤压影响较小，但当主管相对较细、走行迂曲、受肠气干扰时，扫查易漏诊或造成假阴性结果，同时经直肠超声受操作者手法、经验影响较大，在以后的检查中可考虑从外口处注入超声对比剂以增加显示率^[12]。

总之，X线造影和经直肠超声临床实用性均较大，经直肠超声检可清晰显示内外括约肌，准确辨别肛瘘主管走行及内口位置，对内口及主管显示的符合率远高于瘘管X线造影；瘘管X线造影对瘘管走形显示较经直肠超声直观、可作为经直肠超声检查的有益补充。