小儿先天性肌性斜颈（congenital muscular torti鄄collis，CMT）是由于一侧胸锁乳突肌逐渐纤维化而导致头偏向一侧的病症，早期诊断并及时干预能有效避免致残。肌肉功能的恢复对疗效评估具有重要意义，中医推拿保守治疗的最终目标就是最大程度恢复受累肌肉功能。高频超声探头可获得与肌肉骨骼相关的各种参数，如肌肉厚度、肌肉横截面积等，用以评估肌肉活动时的状态变化^[1]。研究发现，通过高频超声对上述肌肉结构参数的测量，可评估脑卒中、脑瘫等患者的肌肉功能和肌痉挛情况^[2-3]。而有关其在CMT的应用报道罕见。笔者对80例CMT患儿进行前瞻性研究，以寻找适合评估该病患肌功能恢复状况的有效定量指标，现报道如下。

收集2020年1—6月因头偏向一侧或扪及颈部包块来我院就诊的1岁以内患儿80例，均经临床医师综合评估确诊为CMT。其中男54例，女26例，平均年龄（5.2±2.4）个月，均为单侧受累，左右侧比例约1.7∶1；患侧胸锁乳突肌受累部位均位于中下段。排除因脊柱畸形、眼部疾病或其他原因导致的斜颈，以及仅胸锁骨头受累或肌肉全程受累患儿。检查前均与患儿父母仔细沟通，并获得同意与配合。

采用Philips Epiq5高频超声仪，探头频率5~12 MHz；Siemens Acuson Oxana 2高频超声仪，探头频率7~17 MHz。所有患儿均在我院接受中医推拿规范治疗，治疗前超声详细评估患肌情况，辅助临床制订治疗方案。治疗6个月后，复查超声，测量同一患儿双侧胸锁乳突肌中下段（近胸锁骨头分叉处）最大横断面收缩、舒张时的肌肉厚度与横截面积，并计算同一患儿双侧肌肉厚度变化值之差（D1）及横截面积变化值之差（D2）。测量时让患儿最大程度的低头、仰头及左右偏转，动态观察肌肉收缩、舒张时的变化，测量最薄及最厚状态下的横切面，测量4~5次取平均值，具体测量方法见图 1。

图 1

图 1 男，3个月，右侧胸锁乳突肌中下段增粗，治疗6个月后复查，临床疗效评价为治愈 图 1a，1b 右侧胸锁乳突肌紧张收缩时，测得中下段最大横断面厚度（+D）为14 mm，肌肉横截面积（A）为301 mm2；胸锁乳突肌松弛舒张时，测得中下段最大横断面肌肉厚度（+D）为7.5 mm，肌肉横截面积（A）为196 mm2。右侧肌肉厚度变化值与肌肉横截面积变化值分别为6.5 mm、105 mm2  图1c，1d 左侧肌肉厚度变化值与肌肉横截面积变化值分别为6.5 mm、77 mm2[该患儿双侧肌肉厚度变化值之差（D1）=0 mm，肌肉横截面积变化值之差（D2）=-28 mm2]

依据临床症状改善情况，对疗效进行评估^[4]：①治愈，头颈可长时间保持中立位，并可自由向两侧旋转，运动幅度正常，畸形消失；②好转，头颈能保持中立位，但习惯处于轻度斜颈位（＜10°），或斜颈较治疗前明显改善（改善程度≥15°），可自由向两侧旋转，运动幅度基本正常；③无效，头颈不能保持中立位，或近期效果尚可，但远期又恢复斜颈畸形者。依据临床疗效评估结果将患儿分为治愈组、好转组和无效组。

应用SPSS 17.0软件比较3组间D1、D2值的差异，计量资料以x±s表示，多组间比较采用单因素方差分析，组内数据分析采用单样本t检验，采用Spearman分析D1、D2值与临床疗效评估结果间的相关性。应用ROC曲线评价D1值对CMT患肌功能恢复情况的诊断价值，确定诊断阈值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

80例经中医推拿治疗6个月后，临床评估治愈46例，好转27例，无效7例。

表 1

表 1 3组D1、D2值比较（x±s）

表 1 3组D1、D2值比较（x±s） 组别 例数 D1值（mm） D2值（mm2） 治愈组 46 0.24±0.20 -1±16 好转组 27 0.97±0.41 8±21 无效组 7 1.84±0.44 15±13 注：D1值，双侧肌肉厚度变化值之差；D2值，双侧肌肉横截面积变化值之差。

所有患儿D1值均为正值或0，部分患儿D2值为负值。3组D1值差异有统计学意义（F=78.34，P＜0.001），而D2值差异无统计学意义（F=1.319，P=0.285）。D1值与临床疗效评估相关性较好（r=-0.812，P＜0.001），疗效越差，D1越大；而D2值与临床疗效评估相关性较差（r=-0.216，P=0.260）。

D1值诊断患肌功能恢复正常的ROC曲线下面积为0.959[95%置信区间（95%CI）（0.916，1.000）]（P＜0.05）；诊断阈值0.7 mm（图 2），诊断敏感度82.61%（38/46），特异度97.06%（33/34），约登指数0.573。

图 2

图 2 D1值诊断先天性肌性斜颈患儿推拿治疗后患肌功能恢复正常的ROC曲线图

研究证实，二维超声能够对受累胸锁乳突肌的形态、结构、内部回声改变及治疗后肌肉形态转归与纤维化程度进行客观评估^[5]。超声以肌肉形态及回声改变为指标进行疗效评估，临床则以功能恢复状况为指标，临床评估治愈率较超声评估偏高^[6]。弹性成像技术是用于评价组织硬度的新技术，近年来临床上逐渐应用于肌肉疾病的诊断，能获得肌肉病变硬度信息，间接反映肌肉功能^[7]。也有研究者将该技术用于CMT患肌的评估，证实剪切波弹性成像及实时组织弹性成像均可为临床提供胸锁乳突肌纤维化程度的诊断依据^[8-9]。然而弹性成像需在安静状态下才能获得准确测量值，CMT患儿年龄较小，易哭闹、不配合，很难获得准确的相关弹性数值，导致应用受限。现有超声评估方法与评估指标均无法直接定量评估患肌功能，因此临床迫切需要寻找更有效、准确的患肌功能恢复状况的定量评估指标。

随着肌骨系统超声的发展，高频超声可对肌肉精确定位和测量，还可实时、动态观察肌肉在运动过程中的变化，且安全无创，在肌肉疾病诊断中的应用已较成熟。生物力学研究表明，肌肉功能变化与其自身的形态结构相关，如肌肉厚度与横截面积等^[10]。肌肉收缩可产生力，其横截面积越大，力量就越大^[11]。Maganaris ^[12]发现，胫骨前肌与比目鱼肌肌肉力量与横截面积呈线性相关，而肌肉厚度与横截面积密切相关，因此认为肌肉厚度可评估肌肉功能。此外，也有研究证实，超声测量肌肉厚度是估计躯干、肢体肌肉功能和力量的有效、可靠方法^[13-14]。CMT的基础病理变化是间质增生及纤维化^{[8, 15]}，因此大多数患儿后期患侧肌肉内会出现不同程度的纤维化，严重者肌肉变薄挛缩；部分患儿即使临床症状消失，患侧肌肉厚度仍大于健侧。因此，无法单用肌肉厚度或横截面积定量评估患肌功能。笔者结合该病的特点，改用患侧肌肉收缩舒张时最大与最小肌肉厚度间变化值及最大与最小肌肉横截面积间变化值，即肌肉厚度变化值与肌肉横截面积变化值，来间接反映肌肉的潜在伸缩能力，并与患儿自身健侧相同位置肌肉对比，两者差异越小，说明越能维持患儿头部的居中平衡，而不发生偏斜。结果显示，D1与临床疗效间显著相关（r=-0.812，P＜0.001）。

理论上讲，胸锁乳突肌纤维化后会挛缩变短，肌肉长度应该是反映肌肉功能很好的指标，但由于患儿脖子短小，易哭闹，较宽的探头不好放置，而窄探头需分段测量，常难以准确测量。本研究显示，不同临床疗效组间D1差异有统计学意义（P＜0.05），且疗效越差，D1值越大。而各组间D2差异无统计学意义（P>0.05），且部分患儿D2值为负值，原因可能是患侧肌肉内不全是正常的肌纤维组织，存在间质增生，且部分患肌伴纤维化，导致肌肉横截面积不能准确反映肌肉力量；此外，由于患儿不配合，很难采集到标准的横切面图，导致结果出现偏差。而厚度测量对切面的要求稍低，测量时操作相对灵活，可多次测量取均值，易获得较准确的测量值。此外，肌肉厚度变化值的测量需在患儿脖子活动情况下，所以哭闹状态可动态观察肌肉收缩舒张的形态学改变，对数值测量影响不大，因此在临床工作中的适用性和可行性更强。然而，本课题研究患儿仅累及中下段胸锁乳突肌，而该项指标是否适用于胸锁乳突肌全程受累或仅胸锁骨头受累患儿，有待于进一步研究。

总之，高频超声能够为CMT患儿疗效评估提供客观可靠的量化依据，患肌收缩、舒张时肌肉厚度变化值可反映肌肉的伸缩性，同一患儿双侧胸锁乳突肌收缩与舒张时肌肉厚度变化值的差值，可作为评估患肌功能恢复与否的有效定量指标，为临床疗效评估提供更加准确有效的客观依据。