肛瘘即肛管直肠与肛周皮肤相连的感染性通道，属于肛肠科三大疾病之一，占肛周感染性疾病的70.00%以上，且男性多于女性^[1-2]。Parks等^[3]依据瘘管与肛门括约肌之间的解剖关系，将肛瘘分为经括约肌型、括约肌间型、括约肌上型及括约肌外型。肛瘘Parks分型示意图见图 1^[4]。肛瘘手术治疗的重点是准确处理内口及瘘管，尽量减少肛门括约肌的损伤。肛瘘术前内、外口的准确定位及瘘管位置、走行的正确判断可帮助临床制订合适的手术方案、保证手术效果，减少因诊断不确切引起的肛瘘复发、大便失禁等不良后果^[5]。肛肠镜、直肠指诊等检查无法明确病变部位与周围正常组织之间的解剖关系；CT对肛周软组织的分辨力较低，无法清晰显示肛周的解剖结构；MRI对肛瘘的诊断结果准确率高，但费用较高、耗时较长^[6]。经直肠腔内超声（transrectal ultrasound，TRUS）因具有与MRI相同的诊断准确率，且无创、便捷、价格低、可重复性高等特点，成为评估各类肛门直肠疾病的常用成像方式，以其为基础的三维超声及超声造影等新型技术也成为研究热点。本研究就TRUS及其衍生的新型技术在术前判断肛瘘内口及分型方面的研究进展进行综述。

1 经体表高频超声在肛瘘术前诊断中的应用

在TRUS成为肛瘘术前主要的诊断方式之前，超声医师常规采用经体表高频超声对病灶进行检查。肛周感染性疾病的炎症早期为肛周脓肿，若治疗不及时导致脓肿破溃或术后未对病灶及时消毒则形成肛瘘。超声能根据病灶的不同表现进行正确分型，帮助临床及时采取正确的治疗方式^[7]。研究发现，经体表高频超声能较好显示病灶区域与周围正常组织之间的解剖关系，能清晰显示大多数肛瘘的内口位置、瘘管数目及与括约肌的关系，与手术结果符合率较高，降低了复发率，避免了肛周括约肌的损伤^[8]；对不耐受腔内超声检查的患者，可选择经体表高频超声行术前检查。但林丽晴等^[9]发现，经体表高频超声易漏诊直径＜1.0 cm的脓腔，且线阵探头穿透性较弱，对高位及复杂性肛瘘、肛瘘与周围组织的关系显示欠清。

2 普通二维TRUS在肛瘘术前诊断中的应用

TRUS是指探头经肛门进入直肠腔内，对前列腺、精囊和膀胱进行检查，也可用来引导前列腺穿刺活检^[10]。1988年Goldman发现TRUS在二维切面上可直接、快速地获得直肠壁典型的三高两低回声及肛管3个层面的解剖结构，对肛瘘的诊断表现出较经体表高频超声更大的优势。目前，TRUS常用的腔内探头有360°环阵腔内探头及双平面腔内探头。使用腔内探头检查时以往多采用直接观察法和水囊扩张法。王勇等^[11]研究发现，采用耦合剂充盈肠腔可精确显示肠壁各层的解剖结构及瘘管与括约肌之间的关系，在探头进入肠腔时起到保护作用，且不易从肛门流出，避免了因水囊扩张法导致的肛瘘瘘管及内口假性闭合，提高了对肛瘘内口及分型的诊断准确率。

2.1 360°环阵腔内探头在肛瘘术前诊断中的应用

360°环阵腔内探头可在二维横断面上获得全方位的直肠壁、肛管解剖结构及周围异常组织回声。吕永鑫^[12]研究表明，360°环阵腔内探头可在术前准确诊断肛瘘的位置、形态及瘘管的走行，有助于确定瘘管与括约肌的关系，其对肛瘘内口及分型诊断准确率分别达99.38%、98.75%。杨明等^[13]指出，360°环阵腔内探头成像不受内脏蠕动及呼吸等因素的影响，可通过追踪主干瘘管及分支瘘管明确内、外口的位置及数量，精准测量出病灶与肛门边缘的距离，更好地帮助临床制订手术方案，对肛瘘的检出率明显高于线阵探头。360°环阵腔内探头管径较细，部分由肛瘘导致肠道条件较差或肛周炎性症状较重的患者对其耐受性更好，但由于成像角度单一，获得的病灶信息有限，且对高位及复杂性肛瘘诊断效果不理想。

2.2 双平面腔内探头在肛瘘术前诊断中的应用

双平面腔内探头由凸阵和线阵2组超声探头组成，可对病变区域行横向、纵向切面扫查。双平面腔内探头线阵面在观察瘘管走行及瘘管与括约肌之间关系时具有较高的准确率，而凸阵面对内口的位置及数量的判断更有优势，将两者结合的双平面腔内探头对肛瘘内口及分型的诊断准确率远高于高频线阵探头。值得注意的是，若瘘管走行经过胸膝位6点，需进一步观察瘘管走行及内口开口与阴道/前列腺的关系，避免术中对阴道/前列腺造成损伤^[14]。刘红^[15]的研究也证实，经直肠双平面腔内超声对病变区域的位置、性质及瘘管走向等判断更准确，与手术病理结果的符合率达96.00%，可在术前帮助患者制订合适的手术方式，避免对肛周括约肌及正常组织造成伤害。但大多数双平面腔内探头凸阵面为270°，需转动探头完成360°全面扫查以避免遗漏病灶，同时腔内探头管径较粗，会造成患者肛周不适甚至因疼痛导致检查中断，因此，在检查前应注意腔内探头使用的适应证及禁忌证。

2.3 经体表高频超声联合二维TRUS在肛瘘术前诊断中的应用

经体表高频超声与二维TRUS对肛瘘的术前诊断各有优势，目前大多数医院采用2种探头联合应用的方式对肛瘘进行诊断。腔内超声可清晰显示瘘道、追踪内口，经体表高频超声可反映肛周的整体情况，2种超声联合可相互补充，有效消除超声检查的盲区^[16]。孙桂明等^[17]证实，经体表高频超声联合二维TRUS对肛瘘的诊断准确率高于仅行TRUS检查。

3 三维TRUS在肛瘘术前诊断中的应用

普通二维TRUS对准确发现高位及复杂型肛瘘内口、判断分型的能力较差^[18-19]。为提高腔内超声对肛瘘术前诊断的准确性，越来越多的学者将三维TRUS应用到肛瘘的诊断中。三维TRUS可同时从6个角度获得肛瘘的三维立体图像，实现了肛管的多平面重建，可对病灶进行全方位评估。Almeida等^[20]研究发现，三维TRUS可通过追踪瘘管及内部开口确定分型，提高肛瘘诊断的准确率；能够提供括约肌缺损的信息，尽量减少术中对括约肌复合体的损伤，从而减少肛瘘复发率和大便失禁等并发症。熊清裕等^[21]的研究也证实，三维TRUS对高位复杂性肛瘘的诊断有较高的准确率，但对括约肌上型肛瘘的定位准确率有待提高。三维TRUS的不足是由于探头长度有限且依赖于操作者，对超出探头焦距的病变区域显示受限。

4 TRUS联合超声造影在肛瘘术前诊断中的应用

TRUS联合超声造影是近年来迅速发展的一项新技术。《欧洲生物医学超声学会联盟非肝脏应用超声造影临床实践指南与建议（2017年更新版）》^[22]指出，对肛瘘患者可行瘘管造影及静脉造影。目前，对比剂多使用以SonoVue为代表的第2代对比剂，利用对比剂微气泡的声散射形成高对比度的声阻抗，增加病变部位与周围正常组织的图像对比度，提高诊断肛瘘的敏感性和特异性，最后通过肺组织排出，具有排泄快、无肝肾毒性及不良反应等优点。

4.1 普通二维TRUS联合超声造影在肛瘘术前诊断中的应用

TRUS联合超声造影对腔道解剖学结构和空间分布的诊断有明显优势，其对紧贴直肠肛管的细小瘘管及内口显示率更高^[23]。郑潇潇等^[24]研究证明，TRUS造影对内口及瘘管的诊断准确率分别达80.00%及92.70%，究其原因是超声造影技术对与周围组织粘连或发生纤维化的内口及因长度过长发生塌陷、粘连的瘘管（尤其是支瘘管）显示率高于普通二维TRUS。一些学者研究发现，超声造影诊断距肛门边缘＜3 cm的内口时具有独特优势，分析其原因为，腔内超声对低位直肠黏膜及肌层黏膜的显示更清晰，有助于发现病灶区域，提高内口检出率；由于肛提肌下方解剖结构的特异性，导致内口的假性关闭，当对比剂流向内口时产生的压力使封闭的内口重新打开^[25]。

近几年，临床多对肛瘘采用经瘘管造影，对经静脉造影的研究鲜有报道。银浩强等^[26]曾尝试采用经静脉超声造影检查肛瘘，发现在动脉期24 s左右直肠壁、周围正常解剖结构及瘘管几乎同步增强，细小的内口在直肠壁全层增强的高亮背景下很难发现，说明观察肛瘘时不宜采用经静脉造影。而殷骅等^[27]运用经静脉造影联合经瘘管造影对肛瘘进行诊断，发现经静脉造影可显示高增强的瘘管分支，弥补经瘘管造影的不足，两者联合应用能更加明确内口位置和数目、瘘管走行及与周围组织的关系。

4.2 三维TRUS联合超声造影在肛瘘术前诊断中的应用

有学者将三维TRUS与超声造影相结合用于肛瘘术前的诊断，解决了复杂性肛瘘瘘管和内口数量多且隐匿、易漏诊的问题，有较高的临床应用价值^[28]。Mantoo等^[29]研究也证实，用过氧化氢增强三维TRUS诊断内口与术中定位的符合率高达97.10%，建议在行三维TRUS检查期间常规应用过氧化氢。但Kolodziejczak等^[30]研究发现，过氧化氢增强三维TRUS与三维TRUS相比在检查瘘道准确率方面差异无统计学意义。因此，对比剂是否与三维TRUS结合常规应用于肛瘘的诊断中尚存在争议。

三维TRUS能对各种类型的肛瘘行三维立体成像，直观显示病灶，而是否将对比剂与三维TRUS结合应用于肛瘘的常规检查中，目前尚存在争议，需收集更多病例展开研究。TRUS联合对比剂在肛瘘术前中的应用也存在一些局限性：①部分肛瘘无外口，无法行经瘘管造影的超声检查；部分肛瘘常导致周围组织水肿，造成内口关闭，影响手术视野，使诊断结果存在一定偏倚。②由于腔内探头与直肠壁间存在空隙，静脉造影模式下引起近场干扰，可能造成判断盲区。

5 腔内超声弹性成像在肛瘘术前诊断中的应用

超声弹性成像是一种新型超声技术，借图像色彩反映相应组织的硬度，间接说明关于病变组织的特征信息，能更生动地显示及定位病变组织，常规应用于乳腺、甲状腺及前列腺疾病等方面，在肛瘘诊断中的应用却鲜有报道。孙彦等^[31]首次将TRUS结合弹性成像用于术前对肛瘘内口及分型的诊断中，发现其优于常规二维TRUS，且弹性成像对鉴别病灶的囊实性表现出独特的优势，可明确勾勒出合并脓肿患者的脓腔范围。复杂性肛瘘术后易复发、并发症多的主要原因是分支瘘管多且走行复杂，术前难以全部发现。超声弹性成像对软组织表现出较高的分辨力，实现了不同方位多参数成像^[32]，对肛瘘的分支瘘管有较高的显示率，对复杂性肛瘘的诊断更有优势。但超声弹性成像对肛瘘术前的诊断结果受操作者主观影响较大，因此在肛瘘术前的临床应用有限。

综上所述，每种超声检查方式在肛瘘的术前诊断中各有其优缺点，适用于不同类型的肛瘘。超声医师需充分了解肛周的解剖结构，并依据每位患者肛瘘的个体差异选择最优的检查方式，避免医疗资源的浪费。目前，越来越多的学者将多种超声检查技术联合应用于肛瘘的术前诊断中，得到了更高的诊断准确率，因此，多种超声技术联合诊断具有广阔的应用前景。