流行性乙型脑炎(乙脑)是危重脑炎之一，多见于儿童，随着疫苗的推广普及，儿童乙脑发病率近年来明显减少，而新发病例多为中老年人^[1]。目前对老年乙脑临床、影像表现报道甚少见。老年性乙脑多伴基础疾病，首诊易混淆，易造成延误诊断及治疗，早期诊断是降低致残、致死率的关键。现回顾性分析19例老年性乙脑患者的临床及影像学特点，以提高对该病的认识。

收集2010—2019年我院确诊的19例乙脑患者，男8例，女11例；年龄61~86岁，中位年龄68岁。患者均经酶联免疫吸附实验(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)检测脑脊液或血清IgM乙脑抗体阳性。18例在出现神经系统症状12 h至5 d内行颅脑MRI检查，1例在3 d内行颅脑CT检查。临床症状：发热19例(100.0%)、意识障碍13例(68.4%)、抽搐6例(31.6%)、四肢瘫痪12例(63.2%)、偏侧肢体瘫痪5例(26.3%)、单肢体瘫痪2例(10.5%)、肌张力障碍13例(68.4%)、肺部感染14例(73.7%)。既往史：高血压17例(2~40年)、脑卒中17例、糖尿病5例和冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)2例。

采用GE Signa Twinspeed 1.5 T和Siemens Magnetom Skyra 3.0 T超导MRI扫描仪，头部标配线圈，行常规颅脑T₁WI、T₂WI、FLAIR及DWI扫描。扫描序列和参数分别为：T₁WI TR 1 850 ms、TE 20.1 ms，TR 200 ms、TE 2.5 ms；T₂WI TR 4 350 ms、TE 115 ms，TR 4 000 ms、TE 99.0 ms；T₂ FLAIR/Dark-Fluid TR 6 000 ms、TE 115 ms，TR 7 500 ms、TE 99.0 ms；层厚5~7 mm，层距1.0 mm，视野22 cm× 23 cm。DWI采用单次激发SE-EPI，在x、y、z 3个方向上施加扩散梯度，b值取0和1 000 s/mm²，GE和Siemens的参数分别为：TR 6 000 ms、TE 105 ms，TR 4 400 ms、TE 83 ms。原始图像用GE及Siemens自带工作站软件处理。

14例采用64层GE Lightspeed VCT行胸部检查，1例行头部检查，层厚、层距均为0.625 mm，重建层厚、层距均为7 mm。

由2位高年资神经放射医师共同阅片分析，如有分歧协商解决。

19例中，MRI阳性表现17例，阴性1例，CT阳性表现1例。

17例MRI阳性表现患者中，12例累及丘脑(单/双侧)，7例累及中脑黑质或脑桥(单/双侧)，5例累及海马(双侧)，2例累及基底节(双侧)，1例累及侧脑室体旁(单侧)，1例累及岛叶(单侧)，1例大脑半球广泛水肿。3例累及1个部位，6例累及2个部位，5例累及3个部位，3例累及3个部位以上。急性期乙脑病灶T₁WI多呈低或稍低信号、少数呈等信号，T₂WI多呈稍高信号、少数呈高信号，信号不均匀，边缘模糊。13例DWI呈等或稍高信号、ADC图呈稍高或高信号，提示血管源性水肿(图 1a，1b)；2例DWI呈高信号、ADC图呈低信号，提示细胞毒性水肿(图 2a，2b)；2例DWI呈高信号、ADC图呈高低混杂信号，提示细胞毒性水肿和血管源性水肿共存。17例中另外显示陈旧性脑梗死、软化灶及腔隙性梗死，多位于基底节、侧脑室旁、大脑半球、丘脑和脑干，T₁WI呈低信号，T₂WI呈高信号，T₂ FLAIR呈低或高信号，其中3例另显示脑出血残腔(图 1c，1d)；15例伴双侧侧脑室前后角旁老年性脱髓鞘病变(图 2c，2d)，T₁WI呈低信号，T₂WI呈高信号，DWI呈等信号。

图 1

图 1 女，62岁，流行性乙型脑炎(乙脑)发病第2天，伴双侧基底节陈旧性脑卒中病灶   图 1a，1b    DWI示双侧丘脑呈不均匀稍高信号，ADC图呈高信号(提示以血管源性水肿为主)   图 1c，1d   轴位T1WI示双侧丘脑对称性稍低信号，T2WI呈不均匀稍高信号，边界欠清；右侧基底节多发裂隙状T1WI低信号，T2WI高、低混杂信号(提示脑出血残腔)；另于左侧基底节亦可见多个斑点状T1WI低信号、T2WI高信号，边界清(提示陈旧性梗死灶)

图 2

图 2 女，63岁，乙脑发病第1天，伴右侧基底节脑出血残腔及双侧侧脑室前后角旁老年性脱髓鞘改变  图 2a，2b    DWI示左侧丘脑见多发小斑点状高信号，ADC图病灶呈低、等信号(提示以细胞毒性水肿为主)    图 2c，2d   轴位T2WI及T2 FLAIR序列上左侧丘脑病变未见显示；右侧基底节可见椭圆形T2WI高信号病灶、周边呈低信号环绕，T2 FLAIR病灶呈极低信号(提示陈旧性脑出血)，T2WI及T2 FLAIR示双侧侧脑室前后角旁小片状高信号(提示老年性脱髓鞘改变)

1例头部CT示双侧大脑半球灰白质广泛低密度影伴右侧丘脑亚急性晚期脑出血(图 3a~3c)。14例胸部CT肺窗示双肺下叶胸膜下条片状高密度实变影，双侧胸腔可见少量积液(图 3d)。

图 3

图 3 男，75岁，右侧丘脑出血吸收期，突然发热、昏迷  图 3a    1个月前CT示右侧丘脑血肿，右侧枕叶皮质及白质小片状低密度影(提示陈旧性梗死灶)   图 3b    CT示双侧大脑半球皮质及白质广泛低密度影，脑沟变浅消失，原右侧丘脑血肿演变呈等密度影   图 3c    左侧丘脑稍低密度影，左侧外侧裂池变窄  图 3d    CT肺窗示双肺下叶感染伴胸腔积液

乙脑好发生于东南亚地区，多为散发病例报道。人群对乙脑病毒普遍易感，感染后多数呈阴性，少部分临床发病。75%的乙脑临床病例发生在＜15岁的儿童^[2]。随着全球老龄化趋势的加剧，特别是中国老年人口日益增多，乙脑发病年龄也发生变化，文献^[3]报道山西省运城市成人及老年人乙脑发病率高于儿童。河南省洛阳市 > 15岁乙脑占总数的57.63%，成人及老年人发病率也高于儿童，提示乙脑的发生不但有季节性、地域性，还有人群差异的特点^[4]。目前对儿童或成人乙脑文献报道较多，而关于老年人感染乙脑文献甚少见。老年感染者多因急性起病住院，同时合并其他慢性疾病。本组19例，大多伴高血压、脑血管病及呼吸系统感染。不同疾病间可相互影响、互为结果。研究^[5]表明，高血压、脑血管病和脑外伤等可降低血-脑脊液屏障功能，使乙脑病毒更易侵入中枢神经系统，同时乙脑所致意识障碍、昏迷又可引起呼吸道分泌物不易排出，引起双下肺感染和肺不张。

儿童乙脑临床表现多较典型，如高热、意识障碍(嗜睡或昏迷)、抽搐，提示为神经系统来源病变。老年乙脑发病前绝大多数既往有脑梗死、脑出血后遗症病史，临床上高热、意识障碍表现与儿童相同，但抽搐患者明显较儿童少^[6]。个别高龄患者免疫力下降，首诊以低热、肢体障碍为主诉。老年人群引起意识障碍原因较多，如脑卒中、低血糖脑病、中暑等会增加临床鉴别难度而延误诊疗时间。本组2例发病后在外院行头颅及胸部CT检查，提示颅脑多发梗死及双下肺感染，临床未能正确解释发热原因，以肺部感染治疗而延误确诊时间，因此，有必要提高临床医师对老年乙脑的认识。

MRI是目前乙脑首选检查方法，既可提示诊断，又可评估和判断预后。乙脑好发于深部灰质，以丘脑、中脑黑质、海马居多，个别患者可表现为大脑半球白质、皮质广泛水肿。文献^{[1, 7-9]}报道累及丘脑及中脑黑质时病情最严重。乙脑急性期以血管源性水肿为主。宋海乔等^[9]对比了急性期乙脑成人与儿童的DWI表现，儿童乙脑病灶以细胞毒性水肿居多，成人以血管源性水肿居多，本组老年乙脑尤为突出，绝大多数为血管源性水肿。DWI对细胞毒性水肿病灶较常规序列敏感，能发现常规序列不能显示的病灶，在显示病灶范围及分布方面也更有优势^[10]。但当急性期乙脑病灶在血管源性水肿阶段，除个别病灶受T₂透过效应影响，DWI仍呈高信号外，更多病例受T₂廓清效应影响，DWI呈等信号，不能发现病灶，这种现象是ADC图高信号与T₂WI高信号之间的一种平衡因素。目前廓清效应确切机制虽尚不明确^[11]，但提示急性期乙脑病灶受廓清效应影响会不显示病灶，需借助ADC图和常规序列，以避免漏诊。急性期DWI表现与乙脑病灶诊断敏感性及脑水肿类型密切相关。

老年乙脑病灶与共存陈旧性脑梗死灶在丘脑、基底节、脑干多有重叠，如乙脑病灶在以细胞毒性水肿为主阶段，DWI呈高信号，ADC图呈低信号，需与急性期梗死鉴别。急性期梗死灶常按血管分布，多以单侧为主，一般不伴发热。乙脑病灶以血管源性水肿为主者，易与陈旧性梗死灶混淆，DWI因T₂廓清效应影响多呈等信号，不易发现病灶；T₂WI和T₂ FALIR一般呈不均匀稍高信号，边界较模糊^[12]；而既往梗死灶DWI因病程时间或胶质增生亦可呈等或低信号，T₂WI呈高信号、T₂ FLAIR呈高或低信号，信号较均匀、边界清，两者主要靠MRI常规序列区分。典型老年乙脑好发部位为双侧丘脑、中脑黑质、海马，结合临床诊断不难，但个别不典型病例也可仅单独累及丘脑、桥脑、基底节，若病灶较小，阅片时与既往脑内多发脑梗死灶混淆，可造成漏诊或误诊。老年乙脑患者发病与自身基础病相关，本组绝大多数患者有高血压和陈旧性脑卒中，其中1例发生丘脑血肿者，在1个月后感染乙脑；3例陈旧性脑出血患者，在6个月至2年内感染乙脑，以上表明乙脑与血-脑脊液屏障破坏相关，提示在乙脑流行区及农村脑卒中患者更要做好乙脑预防。

乙脑应与以下疾病鉴别：①单纯疱疹病毒性脑炎，好发于青壮年，病毒感染三叉神经易累及双侧内侧颞叶、额叶底部、岛叶^[13]，与乙脑好发部位不同。②手足口病脑炎，易累及桥脑、延髓交界后部，具有特殊好发部位，临床上表现为口腔、手足多发疱疹，多为儿童发病^[14]，与乙脑易鉴别。③其他非特异性病毒性脑炎，多累及脑皮质^[15]。乙脑病灶累及双侧丘脑，需与直窦血栓并丘脑静脉梗死鉴别，后者可发现直窦血栓形成。④韦尼克脑病，也可双侧丘脑累及，但多伴中脑、乳头体异常，与乙脑病史及临床表现不同。乙脑病灶累及海马需与副肿瘤边缘性脑炎鉴别，后者常亚急性起病，伴记忆减退、精神行为异常，有原发肿瘤史^[16]，与乙脑急性起病伴高热病史不同。

总之，在乙脑流行季节，需提高对老年人群感染乙脑的重视程度。老年乙脑的MRI表现具有一定的特征，但应与共存陈旧性梗死灶进行鉴别。