子宫内膜癌的诊断主要依靠刮宫和细胞学检查，影像学检查方法有经阴道超声、CT、MRI等，其中MRI是诊断子宫内膜癌的最佳无创检查方法，不仅能直接显示肿瘤形态，还能对子宫内膜癌进行分期。笔者收集2015年6月至2019年6月56例经手术病理证实的子宫内膜癌的临床资料及MRI表现，评价MRI对该病的诊断及鉴别诊断价值。

56例年龄35~70岁，中位年龄53岁；绝经前20例，绝经后36例。临床主要表现为不规则阴道流血或血性分泌物43例，月经紊乱5例，经期延长6例，无症状2例。纳入标准：①经术前诊断性刮宫或宫腔镜病理确诊；②术前1~2周接受MRI检查且资料完整；③术后病理结果完整；④患者及家属知情同意。排除标准：①MRI检查禁忌证；②入院前行相关治疗。

采用Siemens Avanto 1.5 T MRI超导扫描仪，相控阵体线圈。患者取仰卧位，先行常规MRI平扫。扫描序列与参数：矢状面T₂WI抑脂序列，TR 4 000 ms，TE 83 ms；轴位T₂WI抑脂序列，TR 8 000 ms，TE 83 ms；冠状面T₂WI抑脂序列，TR 4 000 ms，TE 98 ms；轴位T₁WI抑脂序列，TR 4.89 ms，TE 2.38 ms；矩阵256×256或320×320；层厚3.0~5.0 mm，层距1.2~1.5 mm；NEX 4。增强扫描为横轴面、矢状面、冠状面T₁WI抑脂序列，对比剂采用Gd- DTPA，剂量0.2 mmol/kg体质量，注射流率2.5 mL/s，扫描参数同平扫。DWI采用单次激发平面回波成像序列行轴位扫描：TR 3 200 ms，TE 83 ms，b值取50、400和800 s/mm²，层厚3.0 mm，层距1.2 mm，矩阵320×256，FOV 238 mm×280 mm，NEX 4。

由2名放射科主治医师在肿瘤最大层面的ADC图像上测量ADC值，选择ROI尽量避开囊变坏死、出血及血管区域，测量3次取平均值。

依据FIGO分期，56例中，Ⅰ期23例，其中ⅠA期13例，7例结合带完整，6例结合带中断，< 1/2肌层浸润；ⅠB期10例，结合带连续性中断，≥ 1/2肌层浸润。Ⅱ期18例，肿瘤累及宫颈基质，未超出子宫体。Ⅲ期10例，阴道受累3例，卵巢受累2例，盆腔淋巴结转移5例。Ⅳ期5例，其中ⅣA期4例，膀胱受累2例，直肠受累2例；ⅣB期1例，出现腹腔内转移。

肿瘤平扫信号强度与子宫肌层信号相比，T₁WI呈等或略低信号（图 1a），其中等信号40例，略低信号16例；T₂WI呈略高信号51例（图 1b），高信号5例。56例增强扫描T₁WI上子宫内膜癌组织均呈轻度渐进性强化，信号强度始终低于明显强化的外肌层（图 1c，1d），肿瘤与子宫外肌层信号对比差在增强扫描后180 s达最大，与正常肌层对比非常明显。56例DWI均呈高信号（图 1e），ADC呈低信号（图 1f），ADC值平均为（0.904±0.185）×10^-3 mm/s。

图 1

图 1 女，56岁，MRI示子宫腔内一大小3.6 cm×3.8 cm×4.4 cm肿块，手术病理证实为子宫内膜腺癌 图 1a  T1WI抑脂轴位，肿瘤呈稍低信号，边缘不清 图 1b  T2WI抑脂矢状位，肿瘤呈稍高信号 图 1c  T1WI抑脂增强轴位，正常子宫肌层明显强化，肿瘤轻度强化呈相对低信号 图 1d  T1WI抑脂增强扫描矢状位，肿瘤轻度强化呈相对低信号图 1e DWI示肿瘤呈高信号 图 1f  ADC图肿瘤呈低信号，ADC值为0.889× 10-3 mm2/s

56例中43例（76.79%）侵犯宫颈，表现为T₂WI上呈正常低信号的宫颈基质被肿瘤所取代，信号增高，有时可见宫颈管扩大。

子宫内膜癌发病率逐年上升，居妇科恶性肿瘤第3位，仅次于卵巢癌和宫颈癌；其发病的高危因素主要有肥胖、糖尿病、高血压、口服避孕药、经产状态、不孕症、吸烟等^[2-3]。子宫内膜癌大体病理分为弥漫型和局限型，组织学上分为子宫内膜样腺癌、子宫浆液性腺癌、透明细胞癌等^[4]。子宫内膜癌发病峰值年龄是55~65岁，早期无特异性临床表现，> 90%的患者出现异常子宫出血（包括不规则的月经周期及经间期出血），绝经后阴道流血或流液是该病唯一的临床表现^[2]，本组43例（76.79%）；< 5%的患者无明确的临床症状^[5]，本组仅2例（3.57%）。

2014年FIGO分期^[1]中依据子宫内膜癌侵犯范围分为4期：Ⅰ期，肿瘤限于子宫体，ⅠA期，无子宫肌层受累或 < 1/2肌层浸润；ⅠB期，≥ 1/2肌层浸润。Ⅱ期，肿瘤累及宫颈基质，未超出子宫体。Ⅲ期，肿瘤局部扩散/区域扩散，ⅢA期，肿瘤累及子宫浆膜层和（或）附件；ⅢB期，阴道和（或）宫旁受累；ⅢC期，盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结转移。Ⅳ期，肿瘤侵犯膀胱和（或）直肠粘连转移和（或）发生远处转移，ⅣA期，肿瘤侵犯膀胱和（或）直肠粘连转移，ⅣB期，远处转移，包括腹腔内转移和（或）腹股沟淋巴结转移。本组Ⅰ期23例，Ⅱ期18例，Ⅲ期10例，Ⅳ期5例。

MRI检查主要用于子宫内膜癌的诊断、分期、治疗和复发监测等，其中分期是其最主要的作用^[6]。子宫内膜癌在T₁WI上正常宫体、宫颈和阴道均呈低信号，无法区分子宫腔及肌层。其在T₂WI上能清晰显示子宫各层解剖结构，宫体、宫颈和阴道呈分层表现：宫体自内向外分3层，中心高信号代表子宫内膜和宫腔分泌物，中间薄的低信号为子宫肌内层，称结合带或联合带，最外的中等信号为子宫肌外层；宫颈自内向外分为4层：呈高信号的宫颈管内黏液、中等信号的宫颈黏膜、低信号的宫颈纤维基质和中等信号的宫颈肌层；阴道分2层：中心为高信号的阴道上皮和内容物，周围为低信号的阴道壁。当肿瘤侵犯子宫肌内层和宫颈基质时，结合带和宫颈基质中断，被肿瘤组织取代，T₂WI呈高信号^[7]。当肿瘤累及宫颈时，在T₂WI上呈低信号的宫颈基质内出现中等信号肿块影，并与子宫内膜肿瘤连为一体，且宫颈管扩张；本组宫颈侵犯76.79%（43/56）。增强扫描T₁WI上肿瘤组织均呈轻度渐进性强化，信号强度始终低于明显强化的外肌层。DWI主要反映细胞外水分子扩散受限程度，一般来说，恶性肿瘤或高级别肿瘤由于细胞增殖速度快、核大且结构更致密、细胞外间隙减小而导致扩散受限及ADC值下降^[7-10]。本组56例在DWI上均呈高信号，ADC呈低信号，ADC值平均为（0.904±0.185）×10^-3 mm/s。

子宫内膜癌应与以下疾病鉴别：①子宫内膜息肉，为子宫腔内最常见的肿瘤，增强扫描比周围子宫肌层强化明显^[11]，T₂WI瘤内呈低信号的纤维核及高信号的囊变为其特征表现^[12]。②子宫黏膜下肌瘤，T₁WI示肿瘤与正常子宫肌层相比呈等信号，T₂WI呈均匀低信号，边缘清晰，继发变性时信号不均匀，DWI和ADC一般无弥散受限。③子宫平滑肌肉瘤，常见于50岁左右绝经期妇女，肿瘤主要位于子宫肌层，MRI示肿块与子宫分界模糊，T₁WI呈低信号，T₂WI呈不均匀高信号，易囊变、出血，DWI呈高信号，ADC呈低信号，增强扫描早期明显强化，于60 s达到峰值，之后维持高强化水平^[13]。

总之，子宫内膜癌的诊断主要依靠刮宫和细胞学检查，MRI能准确预测浸润肌层深度、宫颈侵犯、淋巴结和远处转移，有助于术前评价及术后随访。