消化道穿孔为临床常见急腹症之一，若不及时治疗可危及患者生命，因此及早、准确诊断具十分重要的临床意义^[1]。其诊断主要依靠影像学检查发现腹腔游离气体的存在，CT具有独特的优势，可发现平片不能显示的少量游离气体^[2]。但少数患者临床表现不典型，CT仅表现为局限性小气泡积聚，在常规CT阅片中易被遗漏。笔者收集20例消化道穿孔出现胃肠壁外局限性小气泡征患者，旨在探讨该征象的观察方法，避免漏诊。

1 资料与方法 1.1 一般资料

检索并回顾我院PACS内2016年6月至2018年6月经全腹部MSCT平扫诊断为消化道穿孔并经手术证实的患者90例，筛选出胃肠壁外局限性小气泡征阳性者20例纳入研究。其中男18例，女2例；年龄26~85岁；均以腹痛为主要临床表现。患者于起病后3 d内行MSCT检查，并于检查结束24 h内行手术治疗。

1.2 仪器与方法

所有患者检查前均未行任何肠道准备且未使用任何对比剂。应用GE 128层Light-speed VCT一次屏气行全腹部容积数据采集，扫描范围自膈顶至耻骨联合。扫描参数：120 kV，300 mA，螺距0.984，矩阵512×512，层厚5 mm。

1.3 图像后处理

将原始数据传入GE Advantage Workstation 4.4行0.625 mm层厚的薄层重建及MPR。由2位以上有腹部丰富诊断经验的放射科医师采用肝窗（WW 120~250 HU，WL 40~80 HU），肺窗（WW 1 600~1 800 HU，WL -700~-600 HU），腹膜窗（WW 500~800 HU，WL -30~30 HU），对所有原始图像及后处理图像进行阅片分析。观察内容：①是否有游离气体；②游离气体的部位；③腹腔积液的量及分布；④腹膜炎的部位及范围；⑤胃肠壁的改变；⑥穿孔部位，并与手术结果对照。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0软件对肺窗、肝窗及腹膜窗观察胃肠壁外局限性小气泡征的发现率行χ²检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

20例中，胃窦穿孔10例，小肠穿孔3例，结肠穿孔4例，阑尾穿孔3例；溃疡性穿孔12例，外伤性肠穿孔2例，阑尾炎穿孔4例，肿瘤性肠穿孔2例。胃肠道穿孔伴腹腔积液8例，以少量积液为主，其中分布于肝周间隙2例，胃窦周围3例，乙状结肠周围1例，阑尾周围2例。5例胃肠壁局限性增厚，其中4例增厚的胃肠壁周围脂肪浑浊，提示伴局限性腹膜炎。2例可见较广泛性腹腔脂肪浑浊及腹膜增厚，提示弥漫性腹膜炎。

肺窗和肝窗可分别观察到胃肠壁外局限性小气泡征12、14例，遗漏部分游离细小气泡；腹膜窗能清楚显示游离性小气泡（图 1a），20例无一例遗漏。腹膜窗与肝窗及肺窗的发现率差异均有统计学意义（均P < 0.05），肝窗与肺窗的发现率差异无统计学意义（P > 0.05）。5 mm层厚图像显示游离性小气泡清晰15例，显示不清5例；0.625 mm层厚图像清晰显示全部游离性小气泡，但3例于轴位图像无法明确小气泡位于肠壁外或是肠腔内，结合冠状位及矢状位重组图像可鉴别（图 1b）。局限性游离小气泡主要分布于肝周12例（图 2），肠系膜区5例（图 3），阑尾周围3例（图 4）。3例胃窦穿孔者，游离小气泡的最低位于盆腔。联合小气泡的分布、腹腔积液、腹膜炎、肠壁增厚等征象判断消化道的穿孔部位，16例与手术结果相符，2例判断错误，2例无法判断。

3 讨论

消化道穿孔临床表现差异性较大，症状轻重取决于腹膜炎的严重程度和患者的耐受能力。有些穿孔孔径较小，早期由于炎症水肿或食物残渣堵塞等造成破口封闭，消化液漏出较少，腹膜炎程度较轻；有些高龄患者反应不灵敏或痛觉不敏感；有些患者由于有基础疾病，症状掩盖；上述原因均可能导致腹部压痛、反跳痛和肌紧张等不明显。消化道穿孔后常伴气体外溢，而气体密度极低，在图像上易识别，因此腹腔内游离气体成为诊断消化道穿孔最关键的特异性征象。若患者症状较轻，同时游离气体极少，阅片中未引起注意或未采用恰当的窗位窗宽观察，则易漏诊、误诊。胃肠壁外局限性小气泡征阳性，对消化道穿孔的诊断具有重要提示意义。

胃肠壁外局限性小气泡征即胃肠壁外局部出现单个或多个小气泡积聚，且无膈下广泛游离气体^[3]。谭源满等^[4]认为小气泡征出现可能有以下几点原因：①胃肠壁穿孔孔径小，导致经破口游离至腹腔气体量少。②胃肠道内容物较多，而气体较少。③穿孔引起局部胃肠壁痉挛，周围组织粘连，造成破口早期封闭。④发病至检查间隔时间较短，气体未充分溢出。笔者认为还可能因为网膜或肠系膜的阻隔作用，使极少量的游离气体短时间内不能离开穿孔部位而在局部形成小气泡。

茅旭平等^[5]认为气体量少时不易发现，且与正常肠道内气体难以区分，可应用薄层图像结合冠状位、矢状位图像仔细辨别。张旭辉等^[6]也表述了窗宽、窗位的合理使用结合MPR对游离气体观察的重要性。小气泡直径 < 5 mm，在5 mm层厚的图像上不可见或隐约可见，易遗漏；薄层图像能发现厚层图像发现不了的小范围脂肪间隙密度增高。因此，需采用层厚1 mm左右的薄层图像，逐层观察。有学者^{[1, 6]}认为，肺窗（WW 1 600~1 800 HU，WL -700~-600 HU）有利于显示腹腔游离气体。笔者观察发现，肺窗窗位明显低于脂肪，腹腔脂肪及脏器均呈高密度影，较大范围的游离气体呈低密度得以凸显，但小气泡却被周围的高密度掩盖，不能显示。肝窗（WW 120~250 HU，WL 40~80 HU）使肠腔外气体与腹部脂肪均呈低密度，无法区分，易漏诊。腹膜窗（WW 300~500 HU，WL 30~50 HU）的窗位低于肝脏，接近脂肪，腹腔脂肪及肠壁均显示清晰，气体呈极低密度也得以与脂肪区分，同时方便观察气体和胃肠壁的关系。冠状位、矢状位图像可直观、多角度显示小气泡位于胃肠壁的内/外侧，从而帮助鉴别胃肠道内/外气体，避免误诊。本组3例于轴位图像无法明确判断小气泡位于肠壁外还是肠腔内，用矢状位重组图像可清楚显示其位于肠壁外侧。由于CT扫描时采取仰卧位，部分小气泡可游离到腹前壁腹膜下积聚，此时矢状位重组图像也较轴位图像显示更加直观。除此之外，对怀疑消化道穿孔的患者，应重视基础疾病的观察（如肠壁增厚、憩室、肿块等），往往这些病变的部位就是穿孔的部位，常伴邻近脂肪间隙的密度增高，其附近就可能有游离小气泡。Hainaux等^[7]也曾报道合理应用相关技术，MSCT检出腹腔游离气体的敏感度可达100%。因此，合理、综合运用相关技术可提高诊断准确率。

胃肠壁外局限性小气泡征阳性在消化道穿孔的定位诊断中具有重要价值^[8]。上消化道穿孔小气泡主要分布于肝镰状韧带、胆囊窝、门静脉、胃或胰头周围；下消化道穿孔小气泡主要分布于肠壁外系膜、网膜间隙及阑尾脓肿包裹内^[9]。在小气泡积聚的最低层面，可能邻近穿孔部位，如结肠旁沟周围发现小气泡提示结肠穿孔，小肠系膜区发现小气泡提示小肠穿孔^[10]。曹国平等^[11]认为游离小气泡结合局部胃肠壁水肿可提高穿孔定位的准确性。笔者认为单靠小气泡的分布推断穿孔部位并不十分准确，需同时结合胃肠壁改变及周围脂肪间隙情况综合判断。准确判断穿孔部位具有重要临床意义，有助于手术方法的选择，上消化穿孔常规可采用腹腔镜下修补手术，而下消化道穿孔则常需剖腹探查^[12]。

综上所述，对因腹痛行腹部CT扫描的患者，特别是老年患者，即使临床表现不十分典型，也应仔细观察是否存在腹腔游离气体，避免遗漏胃肠壁外局限性小气泡征，观察方法包括采用薄层图像、MPR技术及合适的窗宽窗位。发现胃肠壁外局限性小气泡征阳性时应留意观察小气泡的分布、胃肠道基础疾病、胃肠壁水肿、腹腔脂肪密度增高等征象，结合临床资料综合分析，明确是否消化道穿孔并判断穿孔的大致位置，为临床制订手术方案提供依据。