结核病是重要的公共卫生问题之一，是传染病导致死亡最常见的原因。目前，泌尿生殖器结核（genitourinary tuberculosis，UGTB）居发展中国家肺外结核（extrapulmonarytuberculosis，EPTB）的第2位^[1]，占27%^[2]。西藏地区是结核高发地带，据相关流行病学调查^[3]显示西藏自治区肺结核患病率从全国的第2位上升至第1位，其中UGTB占泌尿生殖外科住院患者的4.1%~9.4%，平均6.1%^[4]。UGTB可涉及泌尿生殖道的不同器官，如肾脏、膀胱、前列腺、精囊及附睾，其中肾结核较多见，输尿管及膀胱结核多继发于肾结核^[5]。目前，肾结核的发病率呈上升趋势。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选择2016年1月至2017年12月在西藏自治区人民医院行CTU检查且临床确诊为肾结核的患者30例，其中男17例，女13例，均为藏族；年龄14~55岁，平均35.29岁。其中9例经病理证实。30例中27例表现为腰背部疼痛，16例伴膀胱刺激征，19例伴血尿，10例伴脓尿，8例伴蛋白尿。

1.2 仪器与方法

使用Siemens 64排CT机检查。扫描范围自肾上极到耻骨联合水平。扫描参数：120 kV，100 mAs，矩阵512×512，螺距0.6，旋转时间0.5 s，层距5 mm，层厚1 mm。先行CT平扫，再经肘静脉注射对比剂碘海醇60~80 mL，剂量1.5 mL/kg体质量，流率4 mL/s。使用BolusTracking软件以1 s间隔轴扫监视腹主动脉水平的对比剂浓度变化，在达到150 HU时自动触发扫描，在注射对比剂后15~30 s行动脉期扫描；90~120 s行静脉期扫描；视膀胱充盈情况，注射对比剂后15~30 min行延迟扫描。

1.3 图像分析

将原始图像重建成层厚1 mm、层距1 mm的薄层图像，传输到工作站根据临床诊断需求行VR、MIP、MPR、CPR等，结合原始横断面图像进行诊断。由2名副主任医师分别对肾脏病变进行定位、定量分析，并对病灶特征，包括形态、边缘、密度、与邻近组织关系、强化特征，以及结核肾的排泄情况、输尿管壁、膀胱壁等情况进行分析。意见不一致时，由上级医师协商后达成统一意见。

2 结果

30例共34个肾脏结核，肾结核诊断符合率为97.06%（33/34），误诊率为2.94%（1/34）。左侧15例，右侧11例，双侧4例。34个肾脏中，肾自截3个（8.82%）（图 1），形态不规则或局限性增大20个（58.82%），萎缩7个（20.59%）；单发低密度影2个（5.88%），多发低密度影32个（94.12%）（图 2）；单发钙化3个（8.82%），多发钙化9个（26.47%）；肾周渗出15个（44.12%）；肾盂肾盏积水11个（32.35%），肾盂输尿管壁增厚毛糙26个（76.47%），伴膀胱壁明显增厚3例（10.00%）（图 3）；肾功能减退20个（58.82%），肾功能消失10个（29.41%）。所有患者均具有其中2个及以上征象。

3 讨论

肾结核多由肺结核引发，结核杆菌经血行感染肾脏后，停留在肾小球周围的毛细血管内并繁殖，形成结核脓肿，脓肿破溃后排入肾盂形成空洞，向下散播最终造成肾脏和输尿管感染。

近年来，由于激素、抗生素等的滥用及获得性免疫缺乏综合征（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）等免疫缺陷患者的增加，不典型肾结核患者逐渐增多，给肾结核的临床诊断造成一定困难，易出现误诊及漏诊现象，从而延误治疗，使病情恶化严重威胁患者生命。典型肾结核主要表现为逐渐加重的尿频、尿痛、血尿等；本组30例中膀胱刺激征16例（53.33%），与文献^[5-6]报道相符。不典型肾结核主要表现为腰背部疼痛，膀胱刺激征不明显，症状无特异性，因此临床确诊较困难。本组27例表现为腰背部疼痛，不典型肾结核所占比例相对较大，这可能与西藏地区的特殊环境相关。因此正确选择合理的影像学检查手段对肾结核的确诊及治疗至关重要^[7-8]。

CTU检查无痛苦，且不受周围结构的影响，可同时清晰显示肾实质、输尿管及膀胱病变，可对肾功能受累情况进行初步评价，较超声、IVP及逆行肾盂造影等检查更具优势。此外，肾结核不同阶段的治疗方式差异较大，早期仅需抗结核治疗，中晚期则需外科手术治疗。CTU检查的多种成像技术（VR、MIP、CPR、MPR等）联合应用可一次性给临床提供充分的信息，能较好地显示肾结核病变的性质和程度，并能显示肾脏破坏程度和肾周情况，在肾结核诊断及治疗方面具有明显的优越性。相关文献^[8-9]表明，CTU检查对肾结核的早期诊断、早期发现及诊断符合率均较理想，是目前肾结核诊断的重要影像学检查方法。

肾结核CTU主要表现为肾脏轮廓增大或缩小，肾实质内单发或多发大小不等的低密度影，肾实质变薄，肾内单发或多发钙化影，肾盂输尿管壁增厚等。其中，肾实质内多发低密度影及肾盂输尿管壁增厚在肾结核的CTU表现中具有一定的代表性。此外，有文献^[10]指出，肾内出现钙化灶及肾盂输尿管壁增厚是肾结核的特征性表现。本组肾脏形态不规则或局限性增大20个（58.82%），萎缩7个（20.59%）；多发低密度影32个（94.12%），多发钙化9个（26.47%），肾盂肾盏积水11个（32.35%），与文献^[9]报道基本相符。

肾结核常向下蔓延累及输尿管及膀胱，累及输尿管时CTU主要表现为输尿管壁增厚、毛糙，输尿管壁僵直及串珠样改变，周围少量渗出性改变，可同时合并输尿管扩张积水。本组累及输尿管26个，均表现为输尿管壁增厚毛糙，部分伴积水扩张。肾结核累及膀胱时CTU主要表现为膀胱容积缩小，膀胱壁呈锯齿样增厚，整体呈波浪状改变。本组3例累及膀胱，均表现为膀胱壁的锯齿样增厚。

肾结核主要与多囊肾、肾结石伴肾积水扩张鉴别：肾结核肾脏内的多发低密度影与肾囊肿存在一定差异，其形态稍欠规则，边缘稍模糊，而肾囊肿的形态较饱满，边界清晰；肾囊肿的液体清亮，而大部分肾结核多发低密度影内的液体稍浑浊。②肾结石一般位于肾盂及肾盏内，而肾结核钙化可位于肾实质内；肾扩张积水时肾盂肾盏形态饱满，液体清亮。

综上所述，不典型肾结核早期诊断较困难，对有长期腰背部疼痛、血尿、脓尿及尿痛等不适症状的患者，应考虑结核的可能性，及早行CTU检查，观察肾脏、肾周、输尿管、膀胱及肾脏排泄情况，提高肾结核的诊断符合率，为临床制订治疗方案、预后评估提供清晰、准确的影像资料，避免漏诊及误诊的发生。