头颈部肿瘤包括颈部肿瘤、耳鼻喉肿瘤及口腔颌面部肿瘤，占全身恶性肿瘤的5%~8%^[1]。头颈部肿瘤位置表浅，易穿刺获得病理结果，但头颈部解剖结构复杂，神经及血管分布丰富，易因穿刺位置误差或观察者间的差异导致病理诊断不准确^[2]。PET/CT-MRI三模式作为PET/CT和MRI的结合，既能提供骨骼信息，辨别重要器官^[3]，又能提供病变的代谢情况，一定程度上弥补了PET/CT在头颈部肿瘤应用中的不足，在头颈部肿瘤的检出、分期、范围确定、疗效评估，以及在肿瘤复发的长期监测中具有重大价值。

搜集2014年3月至2017年3月于我院行PET/CT-MRI三模式检查并在检查后2周内行穿刺活检、手术治疗有明确病理结果的47例头颈部病变患者，其中男32例，女15例；年龄13~77岁。所有患者均无PET/CT、MRI检查禁忌证，无糖尿病史，检查前均未行穿刺、放化疗及手术。

47例空腹血糖＜8.10 mmol/L，静脉注射¹⁸F-FDG（标准剂量3.70~4.44 MBq/kg体质量）。采用GE Discovery PET/CT行全身扫描，层厚3.75 mm，层距3.27 mm。PET扫描层厚3.30 mm，层距3.27 mm，采集时间3 min/床位，床位6~7个。

47例PET/CT检查后使用GE 3.0 Discovery MRI扫描仪检查。扫描序列及参数：采用T₂WI抑脂、T₁WI序列，视野420 mm×380 mm，层厚6.6 mm，无间隔，TE 84 ms。45例能继续配合的患者行多b值DWI序列：b值分别为0、50、100、150、200、300、500、800、1 000、1 300、1 500、1 700、2 000、2 500、3 000、3 500、4 000和4 500 s/mm²。

① 标准摄取值（standardized uptake value，SUV）值获得：利用GE的Advantage Windows 4.6工作站融合软件融合PET/CT图像，后将PET图像和MRI图像进行融合和显示。由2位有经验的影像学医师在未知病理的情况下对病变SUV的平均值（SUV_mean）和最大值（SUV_max）进行测量，取两者测量的平均值作为最终值。②视觉分析：在未知病理结果的情况下，由2位有经验的影像诊断医师根据临床经验独立、随机阅读PET/CT、MRI图像，2周后再阅读PET/CT-MRI三模式图像，并对病灶行良恶性诊断，诊断不一致时讨论取得一致结果。③多b值DWI图像处理：由2位有经验的影像学医师在未知病理情况下利用AW 4.6工作站的MADC和AQP软件对多b值图像进行处理，测量病变的快速、慢速及水通道蛋白（AQP）的ADC值，即ADC_fast、ADC_slow及ADC_AQP，取两者测量的平均值作为最终值。

采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析。以病理为金标准，比较PET/CT、MRI、PET/CT-MRI三模式对头颈部良恶性病变的诊断敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确率，计量资料以x±s表示，对良恶性病变组的SUV、ADC行独立样本t检验。根据良恶性病变的SUV_max、ADC_AQP绘制ROC曲线，确定鉴别良恶性病变的最佳SUV_max、ADC_AQP界值，2组间AUC比较行Z检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

47例中，颈部转移瘤11例，淋巴瘤10例，鳞状细胞癌5例（下咽癌2例，喉癌3例），甲状腺腺癌4例，促结缔组织增生性小圆细胞瘤1例，甲状腺腺瘤5例，炎症4例，腮腺多形性腺瘤4例，炎性淋巴结3例。

表 1

表 1 PET/CT、MRI与PET/CT-MRI三模式对头颈部病变诊断结果比较

表 1 PET/CT、MRI与PET/CT-MRI三模式对头颈部病变诊断结果比较 组别 敏感度（%） 特异度（%） 阳性预测值（%） 阴性预测值（%） 准确率（%） PET/CT 90.32 75.00 87.50 80.00 85.11 MRI 83.87 81.25 89.65 72.22 82.98 三模式 93.55 81.25 90.63 86.67 89.36

与PET/CT、MRI相比，PET/CT-MRI三模式在诊断敏感度、阳性预测值、阴性预测值及准确率上有一定程度的提高（图 1）。

图 1

图 1 男，70岁，甲状腺腺癌    图1a~1c    分别为PET、CT和PET/CT融合图像，甲状腺左侧叶明显增大，密度均匀，邻近气管受压右移，病变表现为明显的高代谢，良恶性无法定性    图1d    T1WI呈低信号    图1e~1g    分别为T2WI横断面、冠状面及PET/MRI图像，表现为甲状腺左侧叶占位性病变，T2WI呈高信号，周围无明显肿大淋巴结影，FDG高摄取。结合PET/CT、MRI表现，PET/CT-MRI三模式诊断为恶性肿瘤    图2    标准提取值的最大值鉴别头颈部良恶性病变ROC曲线    图3    水通道蛋白ADC值的平均值鉴别头颈部良恶性病变ROC曲线

表 2

表 2 良恶性病变SUV、ADC值比较(x±s)

表 2 良恶性病变SUV、ADC值比较(x±s) 组别 例数 SUV（g/mL） ADCfast（×10-3 mm2/s） ADCslow（×10-3 mm2/s） ADCAQP（μm2/s） mean max mean max mean max mean max 良性 14 3.99±1.80 5.26±2.62 8.76±1.65 44.94±16.94 0.53±0.12 0.71±0.13 0.19±0.08 0.46±0.13 恶性 31 8.21±3.60 10.76±5.29 8.42±2.24 46.85±19.86 0.44±0.09 0.64±0.14 0.33±0.10 0.54±0.12 t值 5.25 4.66 1.49 0.65 0.29 0.22 4.73 1.76 P值 ＜0.01 ＜0.01 0.14 0.52 0.78 0.83 ＜0.01 0.09  注：SUV，标准摄取值；ADCfast、ADCslow、ADCAQP分别为快速、慢速及水通道蛋白ADC值；mean，平均值；max，最大值。P＜0.05（双侧）差异有统计学意义。

头颈部良恶性病变的SUV_max、SUV_mean及ADC_{AQP（mean）}比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

以病理诊断为金标准，45例SUV_max的AUC为0.839，95%置信区间（95%CI）（0.718，0.959），6.65 g/mL为最佳诊断界值（图 2），其诊断的敏感度、特异度分别为80.6%、78.6%。45例头颈部病变的ADC_{AQP（mean）}的AUC为0.881，95%CI（0.780，0.983），0.212 5 μm²/s为最佳诊断界值（图 3），其诊断敏感度、特异度分别为93.5%、71.4%。

头颈部肿瘤是第六大常见的恶性肿瘤，男性多见，尤其是年龄 > 50岁，其治疗方式主要包括手术切除和放化疗^[4]。头颈部解剖结构复杂，血管神经丰富，肿瘤一旦侵犯邻近器官或血管、神经，则会影响呼吸、吞咽、咀嚼、发声等，影响患者的生活质量。尽早发现、准确定位及分期对治疗方案的制订尤为重要。

PET/CT、MRI虽已广泛应用于头颈部病灶的诊断中，但其在肿瘤检出、良恶性淋巴结鉴别及肿瘤复发的检出中具有一定局限性：MRI检查主要依靠肿瘤的形态、大小及ADC值对原发灶、肿大淋巴结及肿瘤复发进行分析，对一些小结节或微小结节，不能准确检出，尤其是术后或放疗后肿瘤患者，正常解剖结构破坏，MRI在鉴别治疗后反应和肿瘤残余或复发上更困难。而PET/CT虽在原发灶、转移性淋巴结、远处转移及复发的检出上敏感度较高^[5]，但治疗过程中炎症引起的假阳性使其应用受到一定限制，当肿瘤较小、出现坏死时，由于代谢降低，也易出现假阴性^[6]，这时MRI检查更易发现。PET/CT-MRI三模式作为MRI、PET/CT的结合，一定程度上弥补了MRI、PET/CT单独使用时的缺点。本研究中，与PET/CT、MRI相比，PET/CT-MRI三模式对头颈部病变的诊断敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确率均较PET/CT、MRI有一定提高。CALABRIA等^[7]利用¹⁸F-choline PET/CT、MRI对1例前列腺癌复发伴颅内脑膜瘤患者进行分析，并对PET、MRI图像进行融合，在PET及MRI上均能发现该病灶，但在相同层面的CT图像上并未发现异常，表明MRI在颅脑影像检查中的重要性。

PET/CT-MRI三模式在头颈部疾病的诊断上不仅能够提供PET、CT及MRI常规图像，还能获得病灶的SUV及ADC值。以往研究^[8-9]多采用SUV_max进行分析，因其不依赖ROI的大小，而SUV_mean可能会随ROI的变化而有所改变。大部分研究认为良恶性肿瘤的SUV_max差异有统计学意义，在肿瘤的良恶性鉴别上有一定价值：BOEEKMANN等^[10]研究认为，SUV_max=4.2 g/mL时对甲状腺良恶性结节有一定的鉴别能力，敏感度、特异度分别为64.3%、78.0%。而LEE等^[11]认为，鼻咽癌与鼻咽部良性病变的SUV_max=6 g/mL时有一定的鉴别能力，敏感度、特异度分别为88.1%、91.7%。本研究中31例恶性肿瘤与14例良性病灶的SUV_max及SUV_mean差异均有统计学意义，与之前的研究相同。本研究认为SUV_max=6.65 g/mL为头颈部良恶性病变的诊断界值，较以往的研究稍高，可能与本研究选择的肿瘤类型、解剖结构有关。也有研究认为，SUV_max不足以对良恶性进行鉴别，DE GEUS-OEI等^[12]的研究指出良恶性病变的SUV_max差异无统计学意义，在肿瘤的鉴别上无价值。目前，关于SUV_max对肿瘤良恶性的鉴别还存在争议，需进一步研究。

在头颈部肿瘤的DWI研究中多利用单指数信号衰减模型或单一b值测量ADC值对头颈部良恶性病变进行鉴别。PERRONE等^[13]对32例颈部淋巴结行b=0、500、1 000 s/mm²的DWI检查，利用单指数信号衰减模型测量ADC值发现，在b=1 000 s/mm²时转移性淋巴结、淋巴瘤淋巴结的ADC值比良性淋巴结低，差异有统计学意义，提示DWI在良恶性肿瘤的鉴别上有一定价值。本研究基于多指数模型的研究基础，即当b值＜200 s/mm²时，反映微循环灌注^[14]，获得ADC_fast；当b值> 1 000 s/mm²时，活体水分子信号衰减与ADC_fast、ADC_slow有关，反映水分子在细胞外和细胞内的扩散运动^[15-16]，获得ADC_slow；当b值> 1 700 s/mm²时，反映的是水分子通过细胞膜AQP的信息，得到水通道蛋白分子成像^[15]，获得ADC_AQP。研究^[17-18]指出，高b值反映细胞膜AQP功能和数量，与良性病灶相比，恶性肿瘤的肿瘤细胞膜AQP表达增高，导致ADC值升高。本研究恶性病变的ADC_{AQP（mean）}大于良性病变，差异有统计学意义，有助于头颈部肿瘤良恶性的诊断。同时本研究认为ADC_{AQP（mean）}=0.212 5 μm²/s为头颈部良恶性病变的诊断界值，敏感度、特异度分别为93.5%、71.4%。

综上所述，SUV与ADC在良恶性疾病的诊断中具有重要价值，但具体的诊断界值仍存在争议。原因可能是研究部位及比较的病灶病理类型不同。随着PET/CT-MRI三模式在临床上的广泛应用，会有越来越多学者基于SUV联合ADC对疾病诊断、分期进行研究。同时，本研究尚存在一定的局限性：例数较少，仅将病变分为良性及恶性，未对具体病理类型进行分组分析，未对多种恶性病变之间的定量数据差异进行分析；未对病灶组织行AQP免疫组化分析；未对病例进行TNM分期的比较。这些将在后续研究中搜集更多病例进一步研究。