纵隔淋巴瘤为全身淋巴瘤、淋巴结病变的一个组成部分，常发生于纵隔淋巴结^[1]。纵隔淋巴瘤以中纵隔多见，发生于前纵隔少见，多侵犯相邻心包及大血管前缘，易误诊为侵袭性胸腺瘤或其他肿瘤。病理上分为霍奇金淋巴瘤（Hodgkin’s lymphoma，HL）和非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’s lymphoma，NHL），纵隔淋巴瘤对放射治疗极其敏感，多无需手术，因此治疗前及时、正确诊断至关重要。本文回顾性分析前纵隔淋巴瘤的临床资料，以期提高该病的影像诊断率，减少误诊的发生。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选择我院2015年1月至2017年8月经穿刺活检病理证实的22例前纵隔淋巴瘤患者，男16例，女6例；年龄7~43岁，中位年龄（26.5±2.3）岁。临床表现为喘憋6例，消瘦乏力4例，低热3例，上腔静脉阻塞综合征2例，伴颈部及腋窝淋巴结肿大7例。所有患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

22例均行CT平扫+增强扫描，采用GE Lightspeed VCT机。扫描参数：120 kV，250 mAs，层厚、层距均为5 mm，螺距0.9。增强扫描采用高压注射器，经肘正中静脉注入碘海醇0.9~1 mL/kg体质量，流率2~4 mL/s，分别于注药后17、40 s行肺动脉期、静脉期扫描。将扫描原始数据传入工作站行MPR、CPR。

2 结果 2.1 病理结果

22例中，病理证实6例为HL，均为结节硬化型。切片示淋巴结结构破坏，大部分区域呈弥漫分布，小区被宽大胶原纤维分割为大小不等的结节，在大量淋巴细胞之间散在单核及双核异型R-S样细胞。16例为NHL，其中弥漫大B细胞型11例，T淋巴母细胞型3例，小细胞型2例。切片示淋巴结正常结构消失，不规则分布异型淋巴样细胞，细胞核深染、染色质细腻，核仁不明显，核分裂多见。

2.2 CT结果

CT诊断准确率为68.2%（15/22）。肿块主体均位于前纵隔，其中15例跨区生长（图 1），4例位于右前纵隔，3例位于左前纵隔（图 2）。CT平扫表现为形态不规则的巨大肿块影，大小4.0 cm×5.2 cm~9.2 cm×9.8 cm，9例呈多个结节互相融合成团。密度均匀16例，不均6例，内部伴坏死囊变，肿块周围脂肪间隙变小或消失。6例包绕大血管，4例上腔静脉受侵，1例心包受侵，1例同侧头臂静脉受侵。增强扫描实性部分呈轻中度较均匀强化16例，强化不均匀6例，CT值增加10~30 HU，坏死囊变无强化。术前误诊为胸腺瘤4例，侵袭性胸腺瘤1例，生殖细胞瘤2例。

3 讨论

根据2008年WHO淋巴瘤新分类^[2]，纵隔淋巴瘤包括弥漫大B细胞淋巴瘤、HL和淋巴母细胞型。纵隔淋巴瘤以NHL多见，中纵隔为其好发部位，前纵隔少见，易误诊为侵袭性胸腺瘤或其他肿瘤。肿瘤发生于胸腺组织或淋巴结，仅局限于纵隔内，好发年龄为20~30岁及50岁左右，而位于前纵隔者常见于青年人^[3-4]。该病进展迅速，临床症状无特异性，患者多因肿瘤产生的压迫症状，如呼吸道受阻、上腔静脉压迫综合征等就诊。

3.1 影像学诊断

目前应用于临床的诊断方法主要为X线、CT和MRI。X线胸片主要用于肿块筛查及定位，表现为纵隔增宽，内部见边缘清晰呈分叶状结节影，以前纵隔和支气管旁为主，较小的肿瘤易漏诊。根据病理类型不同，前纵隔淋巴瘤CT表现亦有差异：①HL多起源于淋巴结，由于瘤体内富含粗大纤维分隔，光镜下瘤细胞及炎性反应细胞多被纤维分隔成结节状，即典型的异型R-S样细胞。CT平扫密度均匀或不均，坏死范围相对较小，增强扫描轻度均匀或不均匀强化。②淋巴母细胞瘤成人少见，光镜下瘤细胞大小及形状一致，细胞核大、异型明显，核仁不明显，部分病灶可见点片状“星空”现象。CT平扫多表现为分叶状肿块，跨左右纵隔生长，密度不均，边界不清，增强扫描轻中度强化，邻近血管结构受压推移或包埋^[5]。③弥漫大B细胞淋巴瘤来源于胸腺髓质B淋巴细胞，为较大无包膜肿块，光镜下见透明细胞及纤维。CT平扫呈多结节融合状，向周围浸润性生长，密度多不均匀，易出血、囊变或坏死，包绕心脏及大血管时呈“莲蓬状”，周围脂肪间隙模糊或消失，增强扫描中度不均匀强化。当其侵犯胸膜、心包或肺组织时，表现为胸腔积液、心包积液、肺内浸润灶，纵隔受压移位^[6]。MRI对前纵隔淋巴瘤具有密度分辨力高的优势，多序列扫描可清晰显示肿块的信号特点，但其检查费用高、扫描时间长，对含气组织及钙化的显示不如CT。

3.2 鉴别诊断

前纵隔淋巴瘤应与以下疾病鉴别：①胸腺瘤，好发于40岁以上，重症肌无力是其典型临床症状。侵袭性胸腺瘤多侵犯周围邻近组织，表现为心包结节或肿块样增厚及胸腔积液，增强扫描后呈不均匀性强化，强化幅度＞30 HU^[7]。胸腺瘤可伴钙化，一般无淋巴结或肺内转移，而淋巴瘤钙化罕见，如肿块内发现钙化几乎可排除淋巴瘤，且强化增幅多＜30 HU。②生殖细胞瘤，为前纵隔常见肿瘤之一，好发于4岁以下，分畸胎瘤和非畸胎瘤^[8]。畸胎瘤因含多个胚层且内有毛发、牙齿、骨骼及脂肪等，内胚组织产生的消化酶可使周围组织粘连，甚至出现咯血、咳毛发等。非畸胎瘤生殖细胞瘤均为恶性，密度均匀或不均，不含脂肪，可伴出血、坏死或钙化，多伴AFP和（或）HCG升高。③胸内甲状腺肿，好发于前上纵隔气管周围，与甲状腺直接相连或纤维样相连，无周围邻近脏器浸润和转移，增强扫描后强化方式同正常甲状腺相似，不难鉴别。④胸腺神经内分泌癌，好发于中年患者，是起源于胸腺组织中具有神经内分泌功能细胞的一种恶性肿瘤^[9]。胸腺神经内分泌癌密度多均匀，易发生肺、肝、肾上腺等部位浸润或转移，可伴钙化。

3.3 误诊原因分析

发生于前纵隔的淋巴瘤相对少见，当肿块累及胸腺、内伴大片状液化坏死时易误诊为纵隔其他肿瘤。淋巴瘤对放疗非常敏感，与其他肿瘤的治疗方案不同，因此，正确的影像诊断对治疗方案的制订及预后非常重要。本组术前CT误诊7例，原因多为诊断医师对该病认识不足。本组肿瘤的CT特征可总结为：①前纵隔淋巴瘤好发于年轻人，尤其20~30岁；②肿块多跨区生长，可横跨左右前中纵隔；③强化程度以轻中度为主，巨大软组织肿块由多个结节融合而成，常包绕邻近大血管呈“莲蓬状”改变；④对大血管和心脏的推压移位明显。

总之，前纵隔淋巴瘤虽相对少见，易误诊，但CT表现仍具有一定特征性，结合实验室检查及放射治疗敏感的特点，可与前纵隔其他肿瘤进行有效鉴别，当影像表现不典型时应结合穿刺活检定性。