中国中西医结合影像学杂志   2020, Vol. 18 Issue (2): 164-167
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引用本文
李毅敏, 詹阿来, 黄庆文. 胆管导管内乳头状肿瘤的MRI表现及良恶性鉴别[J]. 中国中西医结合影像学杂志, 2020, 18(2): 164-167. DOI: 10.3969/j.issn.1672-0512.2020.02.017
Li Yimin, Zhan Alai, Huang Qingwen. MRI findings of intraductal papillary neoplasm of the bile duct and differential diagnosis between benign and malignant lesions[J]. Chinese Imaging Journal of Integrated Traditional and Western Medicine, 2020, 18(2): 164-167. DOI: 10.3969/j.issn.1672-0512.2020.02.017
胆管导管内乳头状肿瘤的MRI表现及良恶性鉴别[PDF全文]
李毅敏 , 詹阿来 , 黄庆文
福建医科大学附属漳州市医院影像科，福建 漳州 363000
收稿日期: 2019-09-15
通信作者: 李毅敏, E-mail:76224490@qq.com.
摘要：目的: 分析胆管导管内乳头状肿瘤（IPNB）的MRI表现，并探讨MRI对IPNB良恶性的鉴别诊断价值。方法: 回顾性分析17例经手术或经皮肝穿刺胆管造影活检病理证实的IPNB的临床表现及MRI资料，并按照是否癌变分为2组，比较2组的临床及影像学参数，通过ROC曲线分析，确定各定量参数的临界值。结果: IPNB的3种主要征象为胆管内结节、胆管不成比例扩张及鱼嘴状胆总管末端，17例均出现上述3种征象中的2种及以上，分别占88.2%（15/17）、70.6%（12/17）、64.7%（11/17）。癌变组的胆管内结节最大径大于非癌变组，ADC值低于非癌变组（均P < 0.05）。通过ROC曲线分析，结节最大径≥5.7 mm时，诊断敏感度100.0%，特异度75.0%；ADC值≤1.125×10-3 mm2/s时，诊断敏感度100.0%，特异度87.5%。结论: IPNB有较为特征性的影像表现，MRI对IPNB具有较高的检出率，且对其良恶性病变的鉴别诊断具有重要价值。
关键词：胆管肿瘤    磁共振成像    ROC曲线    
MRI findings of intraductal papillary neoplasm of the bile duct and differential diagnosis between benign and malignant lesions
Li Yimin , Zhan Alai , Huang Qingwen
Department of Imaging, Zhangzhou Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Zhangzhou 363000, China
Abstract: Objective: To analyze the MRI imaging features of intraductal papillary neoplasm of the bile duct (IPNB), and to explore the diagnostic value of MRI in distinguishing benign and malignant leison. Methods: Clinical informations and MRI findings of 17 patients with IPNB confirmed surgically and PTC biopsy pathologically were analyzed retrospectively. The patients were divided into malignant group and nonmalignant group, and their data were compared in terms of clinical and imaging parameters. The threshold values of various parameters were determined by the ROC curve analysis. Results: Mural nodules in the bile ducts, dispropotionate dilatation of bile ducts and the "fish-mouth-like" dilatation of the distal common bile duct were the three major signs of IPNB, account for 88.2% (15/17), 70.6% (12/17) and 64.7% (11/17), respectively. The positive rate of any two of these three signs occur simultaneously was 100%. Nodular maximum diameter in the malignant group was higher than that in non-malignant group, and ADC values was lower (P < 0.05). In ROC curve analysis, when the critical value of nodular maximum diameter was ≥ 5.7 mm, the sensitivity was 100.0%, the specificity was 75.0%, and when the ADC value was ≤ 1.125×10-3 mm2/s, the sensitivity was 100.0%, the specificity was 87.5%. Conclusion: IPNB demonstrates a certain typical imaging characteristics. MRI posses the high detection rate of lesion, which also plays an important role in differentiating malignant from benign lesions.
Key words: Bile duct neoplasm    Magnetic resonance imaging    ROC curve    

胆管导管内乳头状肿瘤（intraductal papillary neoplasm of the bile duct，IPNB）是一种罕见的胆道系统疾病，曾被称为胆管乳头状瘤病，由Caroli等[1]在1959年首先报道。该病与胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤有相同的病理特征，在组织结构上表现为肝内外胆管多发的乳头状肿瘤[2-3]，曾被认为是一种低度恶性肿瘤，目前认为是一种癌前病变，具有较高的恶变概率[4]。本病病因及发病机制目前尚不明确，术前诊断较困难，国内外研究中对其影像学表现报道较少，对其是否发生癌变难以判断。现收集我院2010年1月至2019年6月经手术或经皮肝穿刺胆管造影活检病理证实的17例IPNB患者，对其临床及MRI表现进行回顾性分析，探讨MRI对IPNB的诊断价值。

1 资料与方法 1.1 一般资料

17例中，男6例，女11例；年龄58~83岁，中位年龄68岁。临床表现：11例反复上腹部疼痛，持续4个月~2年；10例有黄疸；7例反复腹胀；5例发热；9例既往有胆囊炎、胆管炎或胆道结石病史；15例胆红素升高，16例转氨酶升高，11例CA19-9升高（其中7例癌变）。按照是否癌变分为癌变组7例（41.2%）和非癌变组10例（58.8%）。

1.2 仪器与方法

采用Philips Achieva 1.5 T超导型MRI仪及腹部相控阵线圈。扫描序列：冠状位STIR T2WI，横断位TSE T2WI、SE T1WI、DWI、同反相位及MRCP检查；扫描参数：T1WI TR 450.0 ms，TE 7.5 ms；T2WI TR 4 000.0 ms，TE 80.0 ms；T1WI及T2WI FOV 37.5 cm×37.5 cm，矩阵268×192，层厚5 mm，层距1 mm；DWI TR 4 000.0 ms，TE 65.5 ms，FOV 37.5 cm×37.5 cm，矩阵268×192，b值800 s/mm2。动态增强扫描层距、层厚及FOV与DWI一致，经肘静脉注射对比剂Gd-DTPA，剂量0.1 mmol/kg体质量，流率2.0 mL/s；行动脉期、静脉期、延迟期扫描。

1.3 图像分析

在病灶层面显示较佳的ADC图像上绘制ROI，选取DWI呈高信号而ADC图呈低信号的实性病灶区域，尽量避开出血、坏死及胆汁信号区，选择3个ROI并取平均值为最终ADC值。观察病变生长方式，分为4型：结节型、表面局限型、弥漫型、囊型[5]。胆管内结节最大径测量选取结节最厚处；胆管管径测量选取肝内外胆管最宽处。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，计数资料以频数表示。符合正态分布及方差齐的计量资料，2组间比较采用两样本t检验，计数资料采用行×列表χ2 检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。ROC曲线分析采用Medcalc软件进行。

2 结果 2.1 病灶数目及位置

17例中，15例胆管内可见大小不等的结节附着，其中7例位于肝内胆管，3例位于胆总管，5例同时累及胆总管及肝内胆管；2例仅表现为胆管扩张，胆管壁稍毛糙增厚，未见明确的胆管内结节。

2.2 MRI征象

17例中，15例可见胆管内结节，其中结节型8例、表面局限型5例、弥漫型6例、囊型3例，7例同时出现2种生长方式。15例MRI表现为沿着胆管内壁生长的乳头状、扁平状异常信号影，T1WI呈稍低信号、T2WI呈稍高信号，DWI上结节呈不同程度的信号增高，ADC呈低信号；增强扫描早期结节呈均匀轻中度强化，随着时间延长，强化程度下降不明显（图 1~3）。

图 1 女，73岁，胆管导管内乳头状肿瘤（IPNB），表面局限型 图 1a 横断面T2WI示胆管扩张，胆管壁见扁平乳头状结节附着（白箭），呈略高信号，胆管扩张程度明显大于软组织肿块，呈动脉瘤样 图 1b 增强扫描动脉期，胆管壁结节呈轻度强化（白箭） 图 1c  增强扫描实质期，胆管壁结节强化与动脉期基本相同（白箭） 图 1d 冠状面T2WI示肝内外胆管弥漫性扩张，胆管壁可见附着的扁平状结节（黑箭），胆总管末端扩张似张开的鱼嘴（白箭） 图 2 女，59 岁，IPNB，同时存在囊型（黑箭）和结节型（白箭）2 种生长方式  图 3 男，77岁，IPNB伴部分癌变，弥漫型 图 3a，3b  分别为横断面及冠状面常规T2WI示胆管内弥漫性乳头状结节，附着于胆管壁（白箭），结节呈稍高信号，胆管不成比例扩张，部分呈动脉瘤样 图 3c  T1WI示胆管内结节呈稍低信号（白箭）  图 3d  DWI示胆管内结节呈明显高信号（白箭） 图 3e  ADC图上胆管内结节信号明显减低（白箭） 图 3f  增强扫描胆管壁结节呈轻中度强化（白箭）  图 4，5  结节最大径及ADC值判断IPNB是否发生恶变的ROC曲线图（AUC：曲线下面积）

17例均可见胆管不同程度扩张；15例胆管结节，可见病灶区及远端胆管局限性扩张或肝内外胆管弥漫性扩张；2例胆管内未见明确软组织肿块，亦可见胆管轻度扩张。12例胆管扩张不成比例。11例胆总管末端明显扩张，其远端未见明显占位性病变，但胆总管末端呈扁平状截断，似张开的鱼嘴。3例伴胆道结石。17例均未见胰管扩张、血管受累及腹腔积液；1例肝门部淋巴结肿大。

2.3 良恶性分析

17例中癌变7例，癌变率41.2%；非癌变10例，其中MRI未发现胆管结节的2例均为非癌变。2组主要临床及影像资料见表 1，2。癌变组CA19-9高于非癌变组（P=0.025）。2组的影像资料中仅ADC值和结节最大径差异有统计学意义（均P < 0.05）。选取结节最大径及ADC值进行ROC曲线分析（图 4，5），选取Yonden指数最大处为最佳诊断临界值，结节最大径≥ 5.7 mm时，敏感度100.0%，特异度75.0%，曲线下面积为0.938（P < 0.001）；ADC值≤ 1.125×10-3 mm2/s时，敏感度100%，特异度87.5%，曲线下面积为0.964（P < 0.001）。

表 1 2组的主要临床资料（x±s）

表 2 15例表现为结节的胆管导管内乳头状肿瘤的影像表现

3 讨论 3.1 临床表现特点

IPNB多见于中老年人，女性发病率高于男性，男女比例接近0.5:1，临床多表现为反复发作的腹痛、腹胀及黄疸，合并胆道感染的患者可出现发热症状；IPNB的病因及发病机制尚不明确，但多认为与胆道结石、反复胆道感染有关[6-7]。本研究17例中9例既往有胆道炎症或胆道结石病史，表明胆道的反复炎症刺激及胆道梗阻与本病密切相关。文献[8-9]报道IPNB的恶变率较高，达41%~83%，本研究中恶变率41.2%（7/17），与文献报道相符。本研究64.7%（11/17）的患者血清CA19-9升高，其中癌变组CA19-9均升高，可见，IPNB患者CA19-9升高时应注意恶变的可能性。

3.2 MRI诊断分析

IPNB可发生于胆道的任何部位，本研究累及肝内胆管7例，累及胆总管3例，同时累及胆总管及肝内胆管5例，肝内胆管受累略多于胆总管，与李斌等[5]研究一致。宋凤祥等[10]认为该病变局限于某一段胆管或沿胆管弥漫生长，但始终位于胆管内，不累及肝实质，一般无门静脉侵犯和局部淋巴结转移。本研究中均无肝实质及血管受累，但1例恶变者肝门部淋巴结肿大，表明仍有少部分恶变者存在淋巴结转移可能。

病灶在胆管内的生长方式可分为4种类型：①结节型，病灶附着于胆管壁上呈小结节样，似小息肉；②表面局限型，病灶沿胆管表面呈匍匐样生长，范围较局限；③弥漫型，病灶范围广泛，在胆管壁上呈铸型生长，表现为珊瑚礁或钟乳石样外观；④囊型，病变区胆管局限性囊性扩张呈球状或动脉瘤样，在扩张的胆管壁上可见细小的乳头结节或结节漂浮于胆管内。同一病例可同时存在多种生长方式。

沿胆管内壁生长的乳头状、扁平状结节是IPNB的直接征象，出现率较高，本研究中占88.2%（15/17），T2WI及MRCP可清晰显示胆管内结节；但部分结节过小可能难以显示，本研究2例（11.8%）仅出现胆管扩张而无胆管内结节。IPNB的胆管内病灶可分泌大量黏液阻塞胆管，引起胆管不成比例扩张[11]，该征象为IPNB的重要间接征象，本研究12例（70.6%）可见局部胆管不成比例扩张。本研究发现IPNB的胆总管末端扩张形态有其特征性，似张开的鱼嘴，并与十二指肠肠腔相连（64.7%，11/17），该征象可能是由于胆管内病灶分泌的大量黏液黏稠度较大，呈胶冻状不易变形，因而撑开胆总管末端及十二指肠乳头，形成鱼嘴样扩张。可见，胆管内结节、胆管不成比例扩张及鱼嘴状胆总管末端为IPNB的3种主要征象，本研究17例均出现其中2种征象，同时出现3种征象4例（23.5%）。可见，IPNB的影像学表现具有一定的特征性，出现3种主要征象中的2种者，无论是否可见胆管内结节，均应高度怀疑IPNB的可能。

本研究发现，非癌变组及癌变组血清胆红素及转氨酶水平均无明显差异（均P > 0.05），仅CA19-9差异有统计学意义（P < 0.05），但长期反复胆道炎症刺激亦可引起CA19-9升高，其特异性较低[12]。

本研究对15例的结节最大径、胆管管径、生长方式及ADC值进行分析，发现结节最大径和ADC值在非癌变组及癌变组中的差异均有统计学意义。ROC曲线分析显示，结节最大径和ADC值的AUC分别为0.938及0.964（P < 0.001），表明这2项参数对于IPNB是否发生恶变的判断有一定意义。结节最大径≥ 5.7 mm，敏感度100.0%，特异度75.0%；ADC值≤ 1.125×10-3 mm2/s时，敏感度100.0%，特异度87.5%，因此，结节最大径及ADC值可作为判断IPNB是否恶变的客观指标，当结节最大径≥ 5.7 mm或ACD值≤ 1.125×10-3 mm2/s时，应怀疑IPNB恶变。

3.3 鉴别诊断

IPNB主要应与以下疾病鉴别：①胆管癌，主要表现为胆管壁增厚；而IPNB表现为胆管内壁附着的乳头状结节，胆管壁本身较光滑、完整。胆管癌较IPNB更易侵犯周围组织，并出现淋巴结转移、肝内转移等征象。②胆管结石，多表现为单发或多发的低信号结节灶，增强扫描不强化。③胆管囊腺瘤，应与囊型生长的IPNB鉴别，胆管囊腺瘤不与胆管相通；而IPNB附着于胆管壁，与胆管直接相通。

综上所述，IPNB的影像学表现具有一定的特征性，MRI对IPNB具有较高的检出率；当出现胆管内结节、胆管不成比例扩张及鱼嘴状胆总管末端3种主要征象中的2种时，应高度怀疑IPNB的诊断。胆管内结节的最大径≥ 5.7 mm或ADC值≤ 1.125×10-3 mm2/s时，应考虑IPNB的恶变可能。

参考文献
[1]
Caroli J, Soupault R, Champeau M, et al. Papillomas and papillomatosis of the common bile duct[J]. Rev Med Mal Foie, 1959, 34: 191-230.
[2]
Rocha FG, Lee H, Katabi N, et al. Intraductal papillary neoplasm of the bile duct:a biliary equivalent to intraductalpapillary mucinous neoplasm of the pancreas?[J]. Hepatology, 2012, 56: 1352-1360.
[3]
D'souza MA, Isaksson B, Lohr M, et al. The clinicopathological spectrum and management of intraductal papillary mucinous neoplasm of the bile duct(IPMN-B)[J]. Scand J Gastroenterol, 2013, 48: 473-479.
[4]
Nakanuma Y, Sato Y, Ojima H, et al. Clinicopathological characterization of so-called "cholangiocarcinoma with intraductal papillary growth" with respect to "intraductal papillary neoplasm of bile duct(IPNB)"[J]. Int J Clin Exp Pathol, 2014, 7: 3112-3122.
[5]
李斌, 袁义浪, 石双任, 等. 胆管内乳头状肿瘤的CT及MRI表现[J]. 临床放射学杂志, 2013, 32(4): 508-513.
[6]
Lee SS, Kim MH, Lee SK, et al. Clinicopathologic review of 58 patients with biliary papillomatosis[J]. Cancer, 2004, 100: 783-793.
[7]
Park HJ, Kim SY, Kim HJ, et al. Intraductal papillary neoplasm of the bile duct:clinical, imaging, and pathologic features[J]. Am J Roentgenol, 2018, 211: 67-75.
[8]
Ohtsuka M, Shimizu H, Kato A, et al. Intraductal papillary neoplasms of the bile duct[J]. Int J Hepatol, 2014, 2014: 459091.
[9]
Zen Y, Jang KT, Ahn S, et al. Intraductal papillary neoplasms and mucinous cystic neoplasms of the hepatobiliary system:demographic differences between Asian and Western populations, and comparison with pancreatic counterparts[J]. Histopathology, 2014, 65: 164-173.
[10]
宋凤祥, 周建军, 施裕新, 等. 胆管内乳头状肿瘤的动态增强CT表现[J]. 中华放射学杂志, 2013, 47(5): 430-435.
[11]
Ying SH, Teng XD, Wang ZM, et al. Gd-EOB-DTPA-enhanced magnetic resonance imaging for bile duct intraductal papillary mucinous neoplasms[J]. World J Gastroenterol, 2015, 21: 7824-7833.
[12]
Sparic R, Kadija S, Buzadic S, et al. Giant asymptomatic border line ovarian tumor in a patient suffering from choledocholithia sis and cholangitis[J]. Acta Chir Iugosl, 2012, 59: 111-114.