小儿先天性肌性斜颈(congenital muscular torticollis，CMT)是一种颈部畸形疾病，在婴幼儿中较常见，常以头向患侧歪斜、下颌偏向健侧为主要临床表现^[1]。治疗方法有手术治疗和手法推拿等，早期治疗一般以手法推拿为主，效果较好。本研究回顾性分析42例临床确诊的CMT患儿的超声弹性成像结果，对比手法推拿治疗前后患侧胸锁乳突肌的弹性评分变化，旨在评价超声弹性成像在评估手法推拿治疗CMT疗效中的应用价值。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选择2018年1月至2019年5月我院经临床诊断为CMT的患儿42例，其中男19例，女23例。均因发现斜颈或触及颈部包块首次就诊，未行其他治疗。均经眼科检查及影像学检查排除眼性斜颈及骨性斜颈。本研究经医院伦理委员会批准，患儿家属均知情同意。

1.2 仪器与方法 1.2.1 手法推拿治疗

患儿取仰卧位，推拿者坐于患儿头部一侧，患侧胸锁乳突肌处涂滑石粉或爽身粉。先用示、中、环三指在患处施以揉法，重点在有肿块处或有条索状处，约5 min。用拇指和示、中指对称有力拿捏患侧胸锁乳突肌，约3 min。一手扶患侧头部上方，另一手扶下颌，使患儿颈部向患侧轻摇约20次。一手扶患侧头部上方，另一手按患侧肩部，扶头部的手轻轻将头扳向健侧，约20次。最后轻轻按揉患侧胸锁乳突肌，然后按揉健侧斜方肌。整个过程持续时间20~30 min，每日1次，10次为1个疗程，治疗3个月，约9个疗程。

1.2.2 超声弹性成像检查

使用日立Ascendus超声诊断仪及高频线阵探头，探头频率5~13 MHz，具有实时弹性成像功能。患儿取仰卧位，尽量于安静状态下，充分暴露颈部检查区域。先行常规超声检查，沿胸锁乳突肌走行方向行纵切及横切扫描，测量胸锁乳突肌厚度，观察肌肉形态、回声及血流情况，并行双侧对比。然后启动实时弹性成像功能，双幅实时显示二维超声与弹性成像图。取样框(即ROI)包含病变肌肉组织及周围正常软组织。根据ROI显示的不同颜色，对胸锁乳突肌的弹性进行评分^[2]：1分，病灶及周边组织呈均匀的绿色；2分，病灶区蓝绿相间，以绿色为主；3分，病灶区蓝绿相间，以蓝色为主；4分，病灶区完全为蓝色覆盖；5分，病灶区完全为蓝色覆盖，且病变周围少部分组织也为蓝色。弹性图像也行双侧对比。健侧胸锁乳突肌弹性评分多为1~2分，评分为3~5分时为CMT阳性。

1.3 疗效评价标准

临床疗效评价标准^[3]：康复，颈部活动自如，头部无偏斜，触诊肌肉质软，无硬结，与对侧弹性相当；好转，颈部活动基本改善，仅少许头部偏斜，触诊肌肉弹性稍差，硬结较前缩小；无效，颈部活动差，头部偏斜无明显改善，触诊肌肉硬结存在，弹性不佳。

超声弹性成像疗效评价标准：治疗后患侧肌肉超声弹性评分降为2分视为康复，降为3分视为好转，评分未发生变化者视为无效。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件行数据分析。计数资料比较采用Fisher精确概率法，2种方法对疗效的评价比较行秩和检验。以P＜0.05为有差异有统计学意义。

2 结果

42例手法推拿治疗前后患侧胸锁乳突肌超声弹性评分变化差异有统计学意义(P＜0.05)(表 1)。根据超声弹性成像疗效评价标准，42例中康复29例(69.05%)(1例弹性评分由4分降为2分，28例弹性评分由3分降为2分)，好转8例(19.05%)(均由弹性评分4分降为3分)，无效5例(11.90%)(2例治疗前后弹性评分均为2分，2例治疗前后弹性评分均为4分，1例治疗前后弹性评分均为3分)。

根据临床疗效评价标准，手法推拿治疗后康复30例(71.43%)，好转9例(21.43%)，无效3例(7.14%)；其与超声弹性成像疗效评价标准相比，差异无统计学意义(H=0.123，P > 0.05)。

3 讨论

CMT是新生儿和婴幼儿常见的先天性疾病，发病率0.3%~1.9%^[4]。目前引起CMT的原因尚不明确，多数学者^[5-6]认为由产伤、血供障碍、静脉回流受阻及肌纤维炎等多种因素引起。其基本病理改变为乳头肌增生及纤维化的形成，部分严重患儿可出现肌肉组织明显减少、纤维组织大量形成。

1991年，Ophir等^[7]最早提出超声弹性成像的概念，此后弹性成像在临床中迅速应用。超声弹性成像主要反映被测组织硬度方面的信息，而组织的硬度与其内部病理结构密切相关，如癌症等可导致病变组织硬度增加，组织弹性的重建可为这些疾病提供重要的诊断信息。目前，超声弹性成像在甲状腺、乳腺结节良恶性鉴别诊断方面的应用已较成熟^[8-9]，但在其他良性疾病诊断方面的研究较少。石秀英等^[10]的研究表明，组织纤维化程度越高、组织越硬，弹性评分越高；反之，组织越软，弹性评分越低。CMT患儿患侧胸锁乳突肌纤维化的形成，为超声弹性成像在该病中的应用提供了重要的病理学依据。

手法推拿治疗主要是通过揉、拔、按、捏等多种手法，将外力作用于患侧的胸锁乳突肌，使挛缩的肌肉得到舒缓，加速血液循环及新陈代谢，消肿散结，促进病变肌肉恢复弹性，从而起到治疗作用。另外，手法推拿治疗操作简便，无创安全，易于患儿及家长接受。

本研究结果表明，大部分患儿手法推拿治疗后，患侧胸锁乳突肌有效软化，弹性评分降低，42例手法推拿治疗前后患侧胸锁乳突肌弹性评分变化差异有统计学意义(P＜0.05)，且与临床疗效评价标准基本相符，说明弹性成像可客观评价手法推拿在CMT治疗中的疗效。传统超声评价治疗效果时，会出现肌肉回声恢复正常，而肌肉硬度未恢复的情况，因此传统超声可能会高估临床疗效^[11]。超声弹性成像具有无创、简便、安全的特点，可在治疗过程中多次应用，能够动态评估患侧胸锁乳突肌硬度的变化，方便调整治疗方案。

本研究发现，超声弹性成像检查过程中还存在一些影响因素，可能造成弹性评分的变化：①检查时压力与压放频率的综合指标应适宜，3~4为宜。压力过小时，使得压迫前后其反射回波信号深度位移量相对较小，导致弹性评分较高；相反，压力过大时，其发射回波信号深度位移量相对增大，从而得到的弹性评分较低^[12]。②弹性图像应在胸锁乳突肌的纵切面获取。因为在纵切面线，阵探头与颈部皮肤贴合，被检组织所受的形变压力相对均匀，其所反映的超声弹性图像也相对真实和准确；而在横切面由于颈部存在自然弧形，线阵探头无法与颈部皮肤贴合，弹性图像获得不满意。③颈部脂肪厚度的影响。每个患儿颈部脂肪的厚度不同，而肌肉组织和脂肪组织的弹性系数不同，这是否会影响胸锁乳突肌的弹性评分，有待大样本进一步观察。本研究主要观察同一患儿手法推拿治疗前后胸锁乳突肌的弹性评分变化，因此大大减少了此方面的误差。

总之，超声弹性成像是对传统超声非常有价值的补充，为CMT患儿的康复治疗和随访观察提供了新的方法，具有重要的临床应用价值。由于超声弹性成像会受某些因素的影响，因此应结合二维超声提高诊断准确率。