临床不可触及、超声检查和数字乳腺摄影（digital mammography，DM）不能清楚显示的乳腺病变，无法行DM引导下导丝定位和穿刺活检术，术中准确定位成为难点。数字乳腺断层合成摄影（digital breast tomosynthesis，DBT）是一种新的乳腺摄影技术^[2]，通过X线球管不同角度曝光摄影，获得多角度的多幅低剂量投射图像，然后被自动重建成1 mm层厚的薄层重建图像^[1]；增加了乳腺病灶与周围组织的对比度，解决了因腺体重叠而无法清楚显示的问题。DBT引导下导丝定位，即将导丝留置于结构扭曲中央区，引导手术将病灶切除，近几年这一技术在国外已应用于临床^[3]，国内鲜有此类报道。笔者旨在探讨应用DBT引导下导丝定位对临床不可触及、DM阴性、超声无法清楚显示的结构扭曲病变的应用价值。

收集我院2017年5月至2020年11月临床不可触及、DM和超声无法清楚显示、而DBT显示病变结构扭曲的20例患者，均为女性，年龄42~61岁，均行术前DBT引导下导丝定位。向患者详细说明导丝定位的操作过程、目的、意义及可能出现的并发症，患者均签署知情同意书。

采用Hologic Selenia Dimensions System全数字化乳腺Tomo模式摄影机和配套的导丝定位支架、刻度压迫器，以及德国宝雅医疗科技集团21 G×100 mm单倒钩乳腺定位针。

头尾位（CC）：30~32 kV，40~47 mAs，压迫厚度48~60 mm，平均腺体剂量（average gland dose，AGD）1.40~1.75 mGy。90°侧位，亦称内外侧位/外内侧位（ML/LM）：29~31 kV，34~54 mAs，压迫厚度40~52 mm，AGD 1.27~1.70 mGy。

定位前行CC位及ML/LM位DBT，依据病变位于断层薄层重建图像所在最清楚的层面判断病变位置及深度，选择进针体位。以LM位进针为例：安装定位支架及刻度压迫器，行LM位DBT，使病变位于定位框中心；调整至病变清晰层面，利用“十”字定位线确定病变坐标，将定位支架中的“十”字定位坐标与图像中的“十”字定位线调整相一致，常规消毒并在交叉点处进针（进针深度以计算的进针深度为准）；行CC位DBT，调整至病变清晰层面，调整进针深度，直至针尖到达结构扭曲病变中心位置；推进导丝，行CC位DBT确定导丝前端已推出；退出针壳，行CC位、LM位DBT，确定导丝针尖位置，消毒皮肤包扎固定，待手术。术中将标本送至乳腺X线摄影室行DBT，若导丝未位于病变中心，则用金属针标记病变位置后送至病理科行病理组织检查（图 1）。

图 1

图 1 女，52岁，导管原位癌（中级别，筛状型），常规查体就诊，临床触诊阴性   图 1a   数字乳腺摄影（DM）未发现异常病变   图 1b  数字乳腺断层合成摄影（DBT）可见结构扭曲病变（箭）   图 1c   DBT引导下将定位针置于结构扭曲病变中央（箭）   图 1d  术中标本可见导丝位于病变中央（箭）

20例均定位准确，病变组织切除完全，病理诊断恶性病变6例（浸润性导管癌2例，导管原位癌4例），占30.0%；良性病变14例（导管内乳头状瘤4例，放射状瘢痕4例，腺病伴慢性炎1例，腺病5例），占70.0%。20例中3例DBT可见钙化，其中导管原位癌、导管内乳头状瘤、腺病各1例。在导丝定位过程中，定位点少量出血时，可用无菌棉球压迫止血，术后均未出现感染。

DM引导下导丝定位只需DM及配套的支架即可。DBT是整个定位过程的关键，定位前须投照标准的CC位和ML/LM位DBT，依据病变位于断层薄层重建图像所在最清楚的层面判断病变位置及深度，按病变距离皮肤最近的原则选择进针体位^[4]。摄影要点：①病变区域及周围组织包含在照射野内、乳头呈切线位、乳腺伸展完全、乳腺无皱褶；②选择病变中央点作为进针点时，需在DBT的基础上确定进针点后垂直进针；③进针后，观察外壳刻度达到设定深度后，投照观察进针点是否准确；④更换体位，投照观察进针深度，进行相应调整；⑤手术标本摄影是检查切除边缘完整性的标准技术之一，因DM标本摄影对非钙化病变（结构扭曲）的敏感度较低^[5]，故术中标本行DBT、确认病变切除的完整性成为定位后必不可少的一部分。

DM引导下导丝定位技术是乳腺微钙化病灶定位诊断的有效方法^[6]，而DBT引导下导丝定位技术是乳腺非钙化性病变定位诊断的有效方法，尤其对癌前病变具有较大的临床应用价值。放射状瘢痕是一种良性乳腺病变，病理学上是由纤维弹性组织核心及周围放射状排列、具有多种变化的导管和小叶组成的星芒状病变。放射状瘢痕通常伴乳头状瘤病、不典型导管增生、导管内癌或小叶性肿瘤等，其影像学表现极易与乳腺癌混淆，故临床一般建议手术切除且术后随访。乳腺导管内乳头状瘤在2012年新版WHO乳腺肿瘤分类中被定义为一种良性病变，常伴导管上皮增生、非典型性导管增生、导管原位癌、硬化性腺病等病变，是乳腺癌发生的高危因素，约占乳腺良性肿瘤的20.0%，仅次于乳腺纤维瘤，其中7.7%~15.0%有恶变可能^[7-9]，因此手术完整切除是最有效的治疗方法。本组恶性病变6例，占30.0%，实现了乳腺癌的早发现、早治疗，而57.14%（8/14）的高危病变（导管内乳头状瘤、放射状瘢痕）因定位后切除活检而根治，使确诊为良性病变的患者，避免了盲目手术切除带来的身心伤害。

乳腺结构扭曲是指乳腺实质变形失常，在乳腺X线摄影中这种描述包括从某一点发出的细线影或毛刺影，或腺体实质边缘局限性收缩、扭曲变形或曲度消失^[10]。DBT能够发现结构扭曲的病变，此类病变根据美国放射学会乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）评估为BI-RADS分类4~5类。Svahn等^[11]报道，传统X线摄影技术在早期乳腺癌筛查中漏诊率达16%~30%。DBT可获得多角度的多幅低剂量投射图像，然后被自动重建成1 mm层厚的薄层重建图像^[1]，提高了致密型乳腺病变的检出率，大大降低了乳腺筛查的召回率^[12]。DBT在导丝定位中起关键作用，解决了DM的漏诊问题，同时也避免了临床不可触及、超声检查无异常或难以确定病变手术切除的盲目性、患者创伤大的问题^[13]，成为处理此类病变的最佳选择。目前利用DBT机、配套的支架及刻度压迫器即可完成导丝定位，无需另行购置设备，且操作方便，大大缩小手术切除范围。文献显示，导丝定位活检准确率可达96.6%~100.0%^[14]；本组20例，均一次定位成功。

DBT引导下导丝定位为病变部位局部摄影，单次辐射剂量低于相关报道^[15]中断层摄影剂量，甚至与常规乳腺摄影相当，但检查时需多次曝光，累计辐射剂量尽管未超出《乳腺数字X射线摄影系统质量控制检测规范：WS522-2017》规定的2 mGy的AGD^[16]，却高于常规乳腺摄影；DBT曝光次数增加，加快了球管损耗及更换率；多次曝光检查耗时延长，增加患者不适度及产生运动伪影的概率^[12]。

综上所述，DBT引导下导丝定位解决了DM引导下导丝定位无法解决的问题，提高了结构扭曲病变的早期检出率，对乳腺癌及高危病变的早期诊断和手术治疗有极其重要的作用，值得临床开展和广泛应用。