经导管肝动脉化疗栓塞术(transcatheter arterial chemoembolization, TACE)具有微创、安全、高效等特点, 作为无法手术切除肝癌的主要治疗方法, 在临床上得到广泛应用。而尽可能多地发现隐匿病灶并实施超选择插管是手术成功的关键^[1]。MSCT是最常用的检查方法, 其3期增强扫描虽对较大病灶的检出率很高, 但易漏诊微小病灶。CBCT无需移动患者, 在无血管造影CT(Angio-CT)的导管室也可提高小病灶的检出率。现回顾性分析2016年1月至2019年6月在我院行TACE治疗的100例患者的临床和影像资料, 探讨CBCT双期扫描在TACE术中的应用价值, 并比较CBCT与MSCT在发现肿瘤病灶方面的差异。

100例中, 男71例, 女29例; 年龄31~80岁, 平均(55.6±22.3)岁。其中原发性肝癌82例, 转移瘤18例。

所有患者TACE术前2 d均行MSCT平扫及增强扫描。MSCT检查使用Siemens Somatom Force双源CT机。先行肝脏常规平扫, 重建层厚5 mm, 螺距0.9, 一次屏气从肝顶至足侧全肝连续扫描; 使用MEDRAD Stellant型高压注射器注射对比剂碘海醇(350 mgI/mL), 流率2.0~2.5 mL/s, 剂量75 mL, 注射对比剂后30~35 s行动脉期增强扫描, 延时30 s行门静脉期扫描, 延时60 s行延迟期扫描。

使用Phlilips Uniq FD20C型数字减影血管造影机及3D工作站。TACE术中, 先行常规正位DSA, 了解肿瘤个数、部位及供血情况; 后将5F导管置于肝总或肝固有动脉, 行CBCT双期扫描, 选择AbdomenXper CT双期扫描模式, 先定正侧位, 确认C臂旋转无阻挡后, 使用Medtron Actron HP高压注射器注射对比剂碘克沙醇(320 mgI/mL), 流率3 mL/s, 剂量15 mL行动脉期扫描, 延时15 s再行静脉期扫描, 扫描完成后即可在3D工作站得到重建后的双期扫描图像, 并将动脉期图像行3D血管重建。若血管存在解剖变异, 导管到位后, 再次行CBCT扫描。将2.7F微导管超选至供血动脉行药物灌注及碘化油栓塞, 栓塞剂为罂粟乙碘油注射液, 满意后行CBCT平扫评价栓塞效果, 若栓塞不完全, 则继续栓塞; 拔管前在肝总或肝固有动脉处缓慢漂注3~5 mL碘化油后结束手术, 避免反流。

术后3~4周常规行碘化油CT检查, 即采用与术前平扫相同的方法行MSCT平扫。

分析CBCT双期扫描图像对应同一层面病灶显示的差异(图 1a); 观察动脉期数据是否可重建出三维血管图像, 分析三维血管图像是否显示肿瘤供血动脉, 从而指导超选择插管, 为后续栓塞提供依据; 记录MSCT、CBCT双期扫描及碘化油CT发现的肿瘤病灶的大小及个数, 并以碘化油CT发现的肿瘤个数作为金标准, 对比MSCT与CBCT双期扫描的检查结果。

图 1

图 1 男，64岁，肝癌首次肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗   图 1a，1b   CBCT双期扫描均可见呈弥漫分布的肿瘤强化影像，动脉期可见由于对比剂充盈血管内而产生的伪影   图 1c   动脉期三维重建图像，可清晰区分肿瘤供血动脉   图 1d   碘化油栓塞后另一层面的CBCT平扫图像

采用SPSS 17.0统计软件行数据分析, 检出率比较采用配对四格表χ²检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

100例中, 56例可重建出CBCT动脉期三维血管图像(图 1b), 并依据血管走行超选择插管到位顺利并成功栓塞。栓塞后CBCT平扫可评价栓塞效果(图 1c)。3例存在动脉期显示不明显而静脉期显示的病灶(图 2), 余46例动脉期与静脉期均可分辨病灶(图 3)。

图 2

图 2 女，51岁，肝癌射频消融术后   图 2a CBCT动脉期显示不清晰的病灶   图 2b静脉期病灶清晰强化（白箭）

图 3

图 3 女，79岁，肝癌，CBCT双期扫描均显示病灶

将碘化油CT作为金标准, MSCT及CBCT双期扫描发现肿瘤的个数比较, 差异有统计学意义(χ²=9.389, P=0.001);病灶最大径 < 1 cm时, MSCT与CBCT检出总数比较, 差异有统计学意义(χ²=4.900, P=0.021), 而最大径≥ 1 cm时, 两者差异无统计学意义(χ²=3.125, P=0.07)(表 1)。

表 1

表 1 3种检查方法对肿瘤病灶检出情况

表 1 3种检查方法对肿瘤病灶检出情况  个（%） 检查方法 ≥1 cm < 1 cm 合计 碘化油CT 136（100.0） 29（100.0） 165（100.0） MSCT 124（91.2） 14（48.3） 138（83.6） CBCT 130（95.6） 22（75.9） 152（92.1）

CBCT又称为C型臂CT, 国外学者^[2-6]大多称之为CBCT, 其为传统平板探测器DSA与三维重建技术相结合而形成的具有三维成像功能的DSA设备, 不仅具有普通DSA的功能, 还可行容积成像及三维血管重建。该技术最早出现于2005年的欧洲放射年会(ECR)上, 在颅脑血管造影及脑动脉瘤介入治疗中应用较多, 近年来应用于腹部介入治疗的报道也逐渐增多。Loffroy等^[7]研究发现, 应用CBCT动脉内一次注射对比剂可在动脉早期和静脉延迟期对肿瘤成像, 这为双期扫描的应用提供了依据。国内CBCT双期扫描的报道较少, 国外多位学者^{[2-4, 8-9]}进行了双期扫描的应用研究。

CBCT通过三维锥形射线束扫描, 产生各向同性的容积图像, 在射线利用率和重建图像的空间分辨力上有着极大的优越性, 比普通MSCT成像的密度分辨力低^[10], 但各向同性的容积成像使得其Z轴空间分辨力更高。CBCT重建成像一次性扫描可从不同角度显示病变部位血管走行, 且能以三维形式显示腹腔动脉或肠系膜上动脉, 其分支的三维空间结构也能清晰分辨; 应用于TACE术中, 可充分评估手术下一步操作的难易程度、选择所需导管头端的形状及导管必要的塑形^[11], 减少超选择插管难度, 缩短手术时间。研究^[12]认为, CBCT在肝癌介入治疗术前、术中肿瘤定位及肿瘤供血血管显示、术后即时监测碘油沉积方面具有较高价值。

CBCT的成像原理与肝动脉造影CT类似, 均为Seldinger技术穿刺股动脉, 插管至肝动脉, 之后行CT扫描, 获得断层或三维影像, 但CBCT造影参数不同于传统的肝动脉造影CT。研究^[13-14]认为在肝动脉造影CT中应用低浓度对比剂, 其注射流率0.5~2.5 mL/s, 剂量7~50 mL, 延时7~10 s扫描; 而CBCT双期扫描采用对比剂原液, 注射流率3~5 mL/s, 剂量15~ 25 mL, 延时3 s行动脉期扫描, 后延时约15 s行静脉期扫描, 2期延时间隔还可通过观察普通DSA造影时静脉期的显影时间进行调整。

通过工作站将CBCT的双期扫描图像并排显示, 通过图像互相补充对比, 可显示单期扫描无法显示的病灶。本研究中, 采用CBCT双期扫描加常规DSA的患者中, 存在动脉期显影不明显而在静脉期显影的病灶, CBCT双期扫描可发现更多的小病灶, 因而较单纯DSA引导治疗效果更好。

CBCT双期扫描可发现其他检查不能发现的小病灶^[15-16]。姚雪松等^[16]在TACE术中采用平扫、延迟时间2~2.5 s的动脉早期、延迟5~6 s的动脉实质期3个扫描时相扫描, 发现80例中4例较MSCT共多发现5个病灶, 另2例较常规DSA多发现2个病灶。其扫描方法与本研究相似, 仅延时时间不同。也有学者^[9]认为, CBCT双期扫描在检测最大径 < 3 cm的肝细胞癌方面比常规DSA肝血管造影、CT增强扫描和MRI检查更敏感。本研究中, CBCT在显示最大径 < 1 cm的病灶时较MSCT具有优势, 而对最大径≥ 1 cm病灶的显示, 两者差异无统计学意义(P>0.05), 这与黎海亮^[17]研究结果一致。

CBCT在应用中还存在以下不足:①目前还不能实现与MSCT图像相同的质量, 伪影较多, 特别是导管及对比剂均可产生伪影; 患者身体原因无法较长时间屏气也可能产生运动伪影。②定位操作中易碰撞导管床两侧, 有时需多次定位操作。然而, CBCT的应用目的是以最方便、经济的手段得到对于介入诊疗有帮助的、适当对比度的三维图像, 而不是取代MSCT, 因此CBCT图像对术中参考已足够, 可减少患者转运至CT室的过程, 节约手术时间, 提高手术疗效。

总之, 介入术中应用常规DSA配合CBCT双期扫描引导插管及栓塞, 可获得清晰的三维血管图像及软组织断层图像, 并优化介入治疗工作流程, 对术中突发情况的观察处理及保障手术安全是必要的。若对其不足加以改进, 可获得更广泛的应用。