肩袖损伤多由上肢长期的内收、外展、旋转等活动造成，肩部疼痛或功能障碍严重影响患者的生活质量，最多见的损伤部位是冈上肌腱。冈上肌腱损伤后病理组织学的改变可能会引起肌腱形态学及机械性能的改变，常规二维超声可直观显现肌腱形态，却无法评估其机械性能的变化。目前超声弹性成像技术已广泛应用于临床，其中声触诊组织量化技术(virtual touch tissue imaging quantification，VTIQ)成为近几年的研究热门。VTIQ可直接定量，能直接快速地得出组织的弹性值，即剪切波速度(shear wave velocity，SWV)从而反映组织的硬度变化。本研究应用高频超声常规检查及VTIQ对男性肩袖损伤患者冈上肌腱的二维形态学及SWV值进行评估，探讨其临床应用价值。

收集2018年10月至2019年12月我院收治的肩部不适的男性患者50例，年龄35~78岁。根据年龄分为2组：A组28例，年龄35~59岁，平均(45.0±8.6)岁；B组22例，年龄≥60岁，平均(67.0±6.5)岁。纳入标准^[1]：单侧肩关节疼痛6个月以上及活动受限；均行MRI检查除外冈上肌腱撕裂及钙化；无内分泌及免疫系统疾病；无肩关节手术及外伤史；均签署知情同意书。

使用Siemens Acuson Sequoia彩色多普勒超声诊断仪，配有9L4线阵探头，SWV值测量范围0.5~6.5 m/s，取样框3 mm×3 mm。患者取改良Crass体位，行肩关节常规二维超声检查，在冈上肌腱的长轴切面上垂直测量其最大厚度(图 1)；启用VTIQ模式，稳定探头，点击Update键，待采集图像质量合格，进入速度模式；长轴切面根据距肱骨大结节附着点的距离将冈上肌腱分为远端(距肱骨大结节附着点1.0 cm)、近端(距肱骨大结节附着点1.5 cm)两部分，分别测量同一深度冈上肌腱远端及近端的SWV(图 2)，两侧肩关节分别扫查及测量3次并取平均值。图像采集均由同一位手法熟练的医师完成。

图 1

图 1 男，50岁，长轴切面冈上肌腱厚度测量示意图

图 2

图 2 男，45岁，冈上肌腱剪切波速度(SWV)测量示意图(1代表远端，2代表近端)

采用SPSS 20.0统计软件，2组冈上肌腱的厚度与SWV值均行方差分析及方差齐性检验，符合正态分布以x±s表示，2组间比较采用独立样本t检验，冈上肌腱远端与近端的SWV值比较行配对t检验。使用单因素重复测量方差分析，检测操作者的一致性。以P＜0.05为差异有统计学意义。

常规检查测得A组患侧冈上肌腱厚度为(5.50±1.48)mm，健侧为(5.32±1.24)mm，差异无统计学意义(t=10.56，P＞0.05)；B组患侧冈上肌腱厚度为(7.03±1.28)mm，健侧为(6.25±1.34)mm，差异有统计学意义(t=1.427，P＜0.05)。B组两侧冈上肌腱厚度均大于A组，差异均有统计学意义(均P＜0.05)。

2组双侧冈上肌腱远端、近端的SWV值差异无统计学意义(P＜0.05)，操作者的一致性良好。2组双侧冈上肌腱SWV值比较远端均大于近端，差异均有统计学意义(均P＜0.05)；A组双侧冈上肌腱远端及近端的SWV值均大于B组(均P＜0.05)。

表 1

表 1 2组冈上肌腱SWV值比较（v/m·s-1，x±s）

表 1 2组冈上肌腱SWV值比较（v/m·s-1，x±s） 组别 例数 患侧 健侧 远端 近端 远端 近端 A组 28 6.43±1.31 5.41±1.02 6.22±1.25 5.12±1.43 B组 22 4.61±1.56 3.84±1.35 4.34±1.18 3.78±1.36 t值 12.730 2.841 8.740 3.523 P值 0.001 0.012 0.002 0.020 注：SWV，剪切波速度。

肩袖是包裹在肱骨头上的一种套袖样结构，包括肱骨头前方的肩胛下肌、上方的冈上肌、后方的冈下肌和小圆肌4块肌肉的肌腱，对保持肩关节的平衡稳定和内收、外展等运动功能发挥关键作用。肩袖损伤常造成肩部疼痛及肩关节运动功能受限，最常见的是冈上肌腱损伤。肌腱损伤由开始的炎性水肿到出血机化，最后瘢痕愈合或肌腱撕裂断裂，肌腱的损伤变化通常是不可逆的^[2]，因此应早期发现肌腱的潜在病理学改变，及早进行临床干预治疗，将肩袖损伤降至最低，以免造成肩袖部分甚至完全撕裂等严重后果。

MRI是临床上肌肉骨骼系统疾病常见的影像学检查方法，其诊断符合率虽较高，但由于费用及检查时间等条件所限，常无法用于韧带损伤的早期诊断。随着超声技术的日趋完善，高频超声对肌腱、韧带及滑膜等组织的诊断有独特优势，可与MRI相媲美，且因其经济、无创、省时、操作方便等优点越来越受到重视。VTIQ技术是一种新的弹性成像技术，依靠探头自动发射固定频率的射频压力，同时又能接受射频回波数据，得到组织纵向位移图像和定量的小区域SWV值，该值可反映传统超声检查无法评估的组织生物力学变化，且不受外界客观因素的影响，与组织的硬度呈正相关，能定量反映组织的硬度。通过测量肌腱的SWV值反映肌腱的生物力学改变，是一种更为简便直接的测量方法，可为临床提供更多的参考价值。

大量研究^[3-7]已证实VTIQ对甲状腺、乳腺病灶等评估的可行性，得到越来越多的临床认可。研究^[8]证实，VTIQ能有效评价冈上肌腱的SWV，SWV随着脂肪浸润的增加、肌腱的弹性降低，呈上升趋势，与肌肉萎缩呈显著负相关。肌腱的断裂可能与肌腱的弹性变化及力学差异有关，通过评估肌腱的SWV预估肌腱的发展转归，可为患者的康复训练提供相应的指导。Muraki等^[9]研究发现，不同收缩状态下冈上肌腱的弹性值不同。另有研究^[10]显示，冈上肌腱的SWV值不受是否优势手的影响，故本文未对患者是否是优势手进行分析。

本研究均采用男性患者，排除了女性受雌激素水平的影响，采用单侧患病患者自身进行对照，消除了个体差异性。以往研究^[10]发现，随年龄增加，冈上肌腱的厚度逐步增加，其弹性逐渐变小，即肌腱发生软化。本研究表明，B组双侧冈上肌腱厚度均大于A组，B组双侧冈上肌腱远端及近端的SWV值较A组降低，即高年龄患者的冈上肌腱增厚、弹性下降，证实了VTIQ评估冈上肌腱损伤退化后弹性变化的可行性。一般认为，正常的肌腱是由占总胶原蛋白95%的Ⅰ型胶原蛋白组成，年龄的增加使得肌腱发生损伤及退化、Ⅲ型胶原蛋白增加及总胶原蛋白的流失，导致肌腱的弹性下降^[11]。Hakimi等^[12]研究显示，肌腱老化及肌腱炎与肌腱的弹力纤维、胶原蛋白及细胞周基质的变化相关。另外，本研究中2组冈上肌腱远端的SWV值比近端大，可能是因为远端更接近肱骨大结节附着点，在改良的Crass张力体位下，肌腱的表面张力及弹性值更高，即SWV更高，与Hou等^[13]的研究结果一致，即SWV值可很好地评价构成肩袖结构的肌腱的软化。冈上肌腱近端与远端的SWV差值的大小与肌腱撕裂是否有相关性有待追踪随访研究。

本研究的局限性：①选取的冈上肌腱损伤患者未经肩关节镜证实，可能会存在些许差异。②冈上肌腱SWV的差异性与预后及转归是否有相关性未进行进一步的追踪随访分析。③样本量较小，冈上肌腱损伤变化受多方面影响，可能存在未知的影响因素。

综上所述，高频超声常规检查及VTIQ能有效评价男性肩袖损伤患者冈上肌腱的形态学及生物力学，年龄的增加使得冈上肌腱逐步变厚，而SWV降低即肌腱发生软化，对男性肩袖损伤患者的临床诊断及治疗有一定的参考价值。