肺结核是临床上较常见的一种呼吸系统疾病，发病率呈逐年上升趋势，严重威胁人类生命健康^[1-2]。目前，针对继发性活动性肺结核的诊断方法存在一定的局限性，易造成漏、误诊，导致患者丧失最佳治疗时机^[3]。因此，寻求一种积极有效的诊断方法尤为重要。胸部CT可全方位显示肺结核病灶，大大提高了该病的临床检出率^[4]。笔者通过对比成人初治继发性活动性肺结核痰菌阳性与阴性患者的胸部CT特点，旨在为该病的治疗提供数据支持，报道如下。

选择2020年1月2日至2022年2月15日深圳市罗湖区中医院及深圳市慢病防治中心收治的79例成人初治继发性活动性肺结核患者，其中男46例，女33例；年龄19~82岁，平均（57.32±10.29）岁。纳入标准：①所有患者均符合《肺结核影像诊断标准》^[5]《肺结核诊断标准》^[6]中的相关诊断标准；②均为成年人；③均为初治继发性活动性肺结核；④临床病历资料完整。排除标准：①其他类型肺结核或复治肺结核者；②合并支气管哮喘或慢性阻塞性肺疾病者；③伴免疫系统疾病或恶性肿瘤者；④正参与其他研究者；⑤神志异常或无法完成相关检查者。根据痰菌培养结果分为痰菌阳性组38例和痰菌阴性组41例。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

所有患者均行胸部CT检查，使用Siemens MSCT机（Somatom Definition AS）。患者取仰卧位，深呼吸屏气，扫描范围从肺尖至肺底。扫描参数：120 kV，180 mAs，螺距0.55，层厚3 mm，层距0.7 mm，肺窗窗位、窗宽分别为500、1 200 HU，纵隔窗位、窗宽分别为50、350 HU。扫描结束后，对所有患者均行层厚1 mm、层厚1 mm的MPR。

将图像信息传输至Siemens Syngo.via工作站。由2名经验丰富的影像科医师通过双盲法进行阅片，并记录CT图像特点：①气腔结节，边缘模糊的圆形或卵圆形磨玻璃结节或软组织密度结节，亦可呈束状或花瓣状，直径2~10 mm。②树芽征，呈结节状与短线状，与支气管血管束连接，直径2~4 mm。③大结节，呈圆形、椭圆形或不规则软组织密度灶，边缘清晰或模糊，直径10~30 mm。④实变，为遮盖正常肺纹理的高密度病灶，于纵隔窗上呈现为近似纵隔大血管密度的病灶。⑤球状或团块状病灶，短径30 mm的软组织密度灶，病灶边缘清晰，密度不均。⑥磨玻璃样变，肺窗相较肺组织较高，无法掩盖肺纹理，纵隔窗上无法发现密度改变，边界清晰或模糊。⑦间质改变，小叶间隔增厚或小叶内间质增厚。⑧支气管扩张，支气管管腔明显大于正常管径，呈囊状、柱状及静脉曲张样扩张。⑨空洞，涵盖厚壁空洞、薄壁空洞、虫蚀样空洞。

采用SPSS 22.0软件对数据进行处理。符合正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较行独立样本t检验。计数资料以例（%）表示，组间比较行χ²检验。以多因素logistic回归分析明确成人初治继发性活动性肺结核痰菌阳性的危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

痰菌阳性组树芽征、大结节、段性实变、磨玻璃样变、支气管扩张及空洞征象患者比例均高于痰菌阴性组（均P＜0.05）（表 1，图 1~6）。

表 1

表 1 痰菌阳性及阴性组CT特征比较

表 1 痰菌阳性及阴性组CT特征比较  例（%） CT特征 痰菌阳性组（n=38） 痰菌阴性组（n=41） χ2值 P值 气腔结节 28（73.68） 29（70.73） 0.086 0.770 树芽征 31（81.58） 22（53.66） 6.963 0.008 大结节 26（68.42） 19（46.34） 3.922 0.048 小叶性实变 23（60.53） 26（63.41） 0.070 0.792 亚段性实变 13（34.21） 15（36.59） 0.049 0.825 段性实变 9（23.68） 3（7.32） 4.101 0.043 球状或团块状病灶 4（10.53） 3（7.32） 0.252 0.616 磨玻璃样变 21（55.26） 12（29.27） 5.479 0.019 间质改变 10（26.32） 13（31.71） 0.278 0.598 支气管扩张 11（28.95） 4（9.76） 4.722 0.030 空洞 22（57.89） 7（17.07） 14.145 ＜0.001

图 1

注：图 1患者，女，24岁，左肺上叶及下叶背段多发短线状结节影，与支气管血管束相连，呈树芽征改变 图 1 痰菌阳性肺结核患者CT图像

图 2

注：图 2患者，男，66岁，双肺上叶多发圆形和卵圆形磨玻璃结节及软组织密度结节，另见病灶边缘模糊的气腔结节 图 2 痰菌阳性肺结核患者CT图像

图 3

注：图 3患者，男，50岁，右肺上叶虫蚀样空洞 图 3 痰菌阳性肺结核患者CT图像

图 4

注：图 4患者，男，66岁，右肺上叶后段空洞与引流支气管相通（白箭），内壁光滑，双肺上叶另见多发树芽征及气腔结节 图 4 痰菌阳性肺结核患者CT图像

图 5

注：图 5患者，男，25岁，右肺上叶磨玻璃影（白箭），边缘模糊，左肺上叶多发气腔结节 图 5 痰菌阳性肺结核患者CT图像

图 6

注：图 6患者，男，27岁，左肺下叶结核性实变、支气管充气，右肺下叶树芽征 图 6 痰菌阳性肺结核患者CT图像

成人初治继发性活动性肺结核痰菌培养结果为因变量，赋值如下：痰菌阳性=1，痰菌阴性=0。以各项CT特征为自变量，赋值如下：树芽征=1，无树芽征=0；大结节=1，无大结节=0；段性实变=1，无段性实变=0；磨玻璃样变=1，无磨玻璃样变=0；支气管扩张=1，无支气管扩张=0；空洞=1，无空洞=0。经多因素logistic回归分析发现：树芽征、段性实变、空洞均是成人初治继发性活动性肺结核痰菌阳性的独立危险因素（均OR > 1，均P＜0.05）（表 2）。

表 2

表 2 成人初治继发性活动性肺结核痰菌阳性危险因素的多因素logistic回归分析

表 2 成人初治继发性活动性肺结核痰菌阳性危险因素的多因素logistic回归分析 影响因素 回归系数 标准误 Wald χ2值 P值 OR值 95%CI 树芽征 1.520 0.634 7.205 0.002 4.156 1.692~10.875 大结节 0.592 0.613 0.841 0.366 0.726 0.356~ 2.156 段性实变 -0.423 0.157 7.410 0.001 6.106 1.974~12.487 磨玻璃样变 0.224 0.139 2.196 0.146 0.845 0.341~ 2.672 支气管扩张 -0.784 0.544 2.001 0.162 0.452 0.155~ 1.279 空洞 -0.423 0.125 9.194 ＜0.001 14.295 4.105~33.572

以痰菌培养为金标准，胸部CT诊断成人初治继发性活动性肺结核痰菌阳性的敏感度、特异度及准确率分别为92.11%（35/38）、92.68%（38/41）、92.41%（73/79）（表 3）。

表 3

表 3 胸部CT诊断成人初治继发性活动性肺结核痰菌阳性的效能分析

表 3 胸部CT诊断成人初治继发性活动性肺结核痰菌阳性的效能分析  例 痰菌培养 例数 胸部CT诊断 阳性 阴性 阳性 38 35 3 阴性 41 3 38 合计 79 38 41

目前，活动性肺结核的诊断方法主要有痰液抗酸杆菌检测、影像学检查及抗结核治疗疗效观察等^[7-8]。抗酸杆菌检测是该病的特异度诊断方式之一，但其阳性检出率在30%~50%。聚合酶链反应、结核菌素及相关抗体等检查又存在敏感度及特异度较低的缺陷。胸部X线片是活动性肺结核诊断可行手段之一，但分辨力较低，易造成漏、误诊等^[9-11]。近年来随着CT技术的飞速发展，其被广泛用于活动性肺结核的诊断。此外，结核杆菌在肺部着床后是否诱发疾病受机体免疫力、细菌毒力和数量等因素影响，且发病过程相对缓慢，肺部病理改变常涉及肺门淋巴结肿大、纤维增生、支气管播散、炎性渗出、变质及继发性改变等。上述病理性改变与患者诊治时间、疾病严重程度及机体免疫应答等密切相关，其中病理改变的复杂性及渐进性直接决定了痰涂片检查结果和影像学表现特征^[12-14]。

本研究发现，痰菌阳性组树芽征、大结节、段性实变、磨玻璃样变、支气管扩张及空洞征象的比例均高于痰菌阴性组（均P＜0.05），与朱艳艳等^[15]的研究结果相似。原因可能为树芽征是结核分枝杆菌通过支气管播散的特征性影像学表现之一，是活动性肺结核的典型表现，而痰菌阳性组患者细菌毒力较强，病情相对严重，使得上述CT特征更明显。另外，Ko等^[16]研究发现，肺上叶树芽征在痰菌阳性患者中较多见。导致痰菌阳性组磨玻璃样变患者比例高于痰菌阴性组的原因可能与纳入对象均为初治患者，病情处于早期有关。段性实变及支气管扩张也是活动性肺结核的重要征象之一，而痰菌阳性反映了结核分枝杆菌数量较多，疾病活动性较强，继而出现明显的支气管扩张。空洞主要出现在干酪性病灶和支气管相通后，极易形成支气管播散，因此更能代表疾病的活动性，而痰菌阳性组患者疾病活动性更显著，表现出较明显的胸部CT空洞征象。另外，经logistic回归分析发现：树芽征、段性实变、空洞征象均是成人初治继发性活动性肺结核痰菌阳性的独立危险因素。胸部CT诊断成人初治继发性活动性肺结核痰菌阳性的敏感度、特异度及准确率均较高。

综上所述，成人初治继发性活动性肺结核痰菌阳性患者胸部CT特征多见树芽征、大结节、段性实变、磨玻璃样变、支气管扩张及空洞征象。胸部CT可成为临床诊断成人初治继发性活动性肺结核痰菌阳性的可靠手段之一。