下肢深静脉血栓的超声表现与临床特征分析 | ![]() |
2. 山东第一医科大学第二附属医院超声科,山东 泰安 271000
深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)是临床常见病,发病率呈逐年上升趋势,严重时可导致肺栓塞[1]。彩色多普勒超声是下肢DVT的首选检查方法[2-3]。但目前关于DVT超声表现与临床分析相结合的大样本研究报道较少。本文旨在探讨1 000例住院患者下肢DVT的超声表现与临床特征,报道如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料选取2016年1月至2018年2月在山东第一医科大学第二附属医院经彩色多普勒超声检查确诊为DVT的1 000例患者。其中,男528例,女472例;年龄17~99岁,平均(63.9±13.0)岁。
1.2 仪器与方法使用东芝Aplio500彩色多普勒超声仪,线阵探头(11L4),频率5~12 MHz。患者取仰卧位,腿部轻度外旋,自腹股沟上方开始,依次检查髂外静脉、股总静脉、股深静脉、股浅静脉;然后患者取俯卧位,依次检查腘静脉、胫后静脉、小腿肌间静脉。扫查间隔2~3 cm,横切与纵切扫查相结合,观察静脉管腔内径、静脉可压缩性、有无血栓、血栓回声、累及部位;CDFI观察静脉充盈情况,结合远端肢体挤压试验加以证实;频谱多普勒观察血流速度及频谱形态,结合Vasalva试验加以证实。分析DVT的危险因素、症状与体征、临床分期与分型、D-二聚体升高情况、超声表现、累及部位、肺栓塞情况。
1.3 DVT分型和临床分期根据发病部位,将DVT分为3型:周围型,包括小腿肌间静脉丛血栓及小腿深静脉血栓;中央型,髂-股静脉血栓;混合型,全下肢深静脉血栓形成。根据发病时间,将DVT分为3期:急性期,发病14 d以内;亚急性期,发病15~30 d;慢性期,发病>30 d[4-5]。
1.4 统计学方法采用SPSS 19.0软件进行分析,计数资料以百分比表示,行Pearson χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 危险因素常见的危险因素为:卧床>3 d、年龄≥75岁、外伤、手术、肿瘤(表 1)。
表 1 1 000例DVT患者的危险因素 |
![]() |
2.2 症状与体征
下肢肿胀460例(46.0%),疼痛158例(15.8%),无力43例(4.3%),麻木41例(4.1%),但45.8%的患者无明显症状。1 000例DVT患者体征见表 2。
表 2 1 000例DVT患者体征分布情况 |
![]() |
2.3 临床分期与分型
1 000例中,急性期835例(83.5%),亚急性期39例(3.9%),慢性期67例(6.7%),无法分期59例(5.9%)。中央型14例(1.4%),周围型870例(87.0%),混合型116例(11.6%)。
2.4 D-二聚体升高情况D-二聚体正常61例,异常升高939例,D-二聚体升高率为93.9%。D-二聚体异常升高的最低值为0.56 mg/L,最高值为325.95 mg/L。
2.5 超声表现① 静脉管腔内实性回声,早期为低回声(图 1),甚至无回声;随时间延长,回声逐渐增强(图 2)。②静脉管腔不能被压瘪。③静脉内径增宽或变窄。④CDFI示管腔内血流信号充盈缺损。⑤挤压远端肢体血流信号无明显增强。⑥频谱多普勒示血流频谱无期相性改变。⑦Vasalva试验反应减弱甚至消失。
![]() |
图 1 男,67岁,血栓形成第1天,左侧股总静脉内见低回声血栓(箭头) |
![]() |
图 2 男,72岁,血栓形成2个月余,左侧股总静脉内见稍高回声血栓(箭头) |
2.6 累及部位
1 000例共累及1 994个部位,髂外静脉100个,股总静脉127个,股深静脉87个,股浅静脉137个,腘静脉193个,胫后静脉231个,肌间静脉1 119个。以肌间静脉血栓最多见(56.1%)。左右两侧发生比率为1.49:1。一侧肢体受累689例,占68.9%(左侧390例,右侧299例)。双侧肢体受累311例,占31.1%。单一部位受累643例,占64.3%。孤立性小腿肌间静脉血栓(isolated calf muscle vein thrombosis,ICMVT)609例,占60.9%。
2.7 肺栓塞情况1 000例DVT中,发生肺栓塞119例,患病率11.9%。119例中,急性期80例,亚急性期6例,慢性期13例,不可分期20例。中央型3例,周围型94例,混合型22例,其中中央型DVT肺栓塞发生率为21.4%(3/14),周围型为10.8%(94/870),混合型为19.0%(22/116),三者比较差异有统计学意义(P<0.05),其中中央型与混合型DVT肺栓塞发生率明显高于周围型(均P<0.05)。119例中,来源于ICMVT的62例(52.1%),且1例引起致命性肺栓塞。
3 讨论DVT是一种常见病,严重时可导致肺栓塞[1]。本研究中11.9%的DVT进展为肺栓塞。因此,加强DVT的预防非常必要。其常见危险因素为:卧床>3 d、年龄≥75岁、外伤、手术、肿瘤。随着年龄增长,发病率增加[6]。年龄≥75岁是发生DVT独立的高危因素[7]。
DVT最常见的临床表现是肿胀与疼痛,本组45.8%的患者无任何症状。DVT的重要体征是Neuhof征和Homans征[4],而本研究其发生率仅为4.7%和3.8%,原因可能是:部分医师对上述体征不了解,而忽略了检查。本组1 000例中,D-二聚体升高率为93.9%。相关指南[4]也推荐将D-二聚体作为筛查指标;如为阳性,应再行超声检查。有研究[8]表明:近端静脉血栓患者的D-二聚体高于远端静脉血栓患者,但D-二聚体水平不能单独用于近端与远端血栓的鉴别。
目前,临床上通常将DVT分为急性期、亚急性期和慢性期,但在超声上难以区分这3期。国外近期研究[9]指出:血栓的超声表现在前6个月内可进展,也可溶解;亚急性期血栓是一个模糊的术语,并无特异性超声表现。只有存在以下2种情况时才可作出诊断:先前的超声检查证实存在急性期DVT;最新检查显示血栓表现不属于典型栓塞后改变。因此,建议根据超声表现将DVT分为急性期DVT、慢性栓塞后改变和不确定DVT:①急性期DVT超声表现为静脉管腔不能压瘪,血栓松软,探头加压可发生变形。通常来说,血栓表面光滑,静脉管腔异常增宽;偶可见血栓疏松地附着于静脉管壁上或呈漂浮状态。②慢性栓塞后DVT超声表现为静脉无法压瘪,腔内血栓质硬,探头加压无法变形;表面可不规则,偶可见钙化。血栓回缩形成细网状粘连,或扁平的厚条索样改变。血栓被静脉壁吸收和再通导致静脉管壁规则或不规则增厚。如血栓瘢痕形成,静脉管腔正常或略变窄,则血栓的回声特征无法作为判断分期的可靠征象。③慢性栓塞后改变描述的是DVT急性改变后持续存在的残留物,以避免原来血栓的过度治疗。如血栓超声表现既不符合急性也不符合慢性DVT,应将其归为不确定DVT。
本研究结果表明:左侧DVT明显多于右侧;单侧DVT多于双侧;ICMVT占60.9%。中央型(21.4%)与混合型(19.0%)DVT发生肺栓塞的概率明显高于周围型(10.8%)。但由于周围型DVT的发生数量明显高于中央型,所以周围型DVT导致的肺栓塞也明显多于中央型DVT。此外,ICMVT导致的肺栓塞占所有肺栓塞的52.1%,其中1例引起致死性肺栓塞。相关研究[10-12]也表明ICMVT可引起肺栓塞。因此,超声检查时,应对小腿肌间静脉仔细探查,以免遗漏ICMVT[13]。
本研究局限性:部分患者症状、体征等信息记录不全,从而造成实际数据的偏倚;部分临床医师未将蛋白C、蛋白S作为常规检查,从而导致该危险因素发现率偏低。
[1] |
王芳军. 深静脉血栓形成的介入诊疗(一)[J]. 中国中西医结合影像学杂志, 2017, 15(4): 511-513. DOI:10.3969/j.issn.1672-0512.2017.04.046 |
[2] |
王翔, 李晋波. 下肢深静脉血栓形成的影像诊断研究进展[J]. 中国中西医结合影像学杂志, 2006, 4(6): 448-450. DOI:10.3969/j.issn.1672-0512.2006.06.018 |
[3] |
虞晓龙, 李尊, 郑建刚, 等. 彩色多普勒超声诊断下肢深静脉血栓[J]. 中国医学影像技术, 2013, 29(1): 51-54. |
[4] |
中华医学会外科学分会血管外科学组. 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)[J]. 中华普通外科杂志, 2017, 32(9): 807-812. DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-631X.2017.09.032 |
[5] |
侯玉芬, 刘政. 下肢深静脉血栓形成诊断及疗效标准(2015年修订稿)[J]. 中国中西医结合外科杂志, 2016, 22(5): 520-521. DOI:10.3969/j.issn.1007-6948.2016.05.032 |
[6] |
支立敏, 张玉杰, 曹大龙, 等. 急性肺栓塞45例临床诊治分析[J]. 中华全科医学, 2017, 15(8): 1286-1288. |
[7] |
Apenteng PN, Hobbs FR, Roalfe A, et al. Incidence of venous thromboembolism in care homes:a prospective cohort study[J]. Br J Gen Pract, 2017, 67: 130-137. DOI:10.3399/bjgp17X689761 |
[8] |
Singer AJ, Zheng H, Francis S, et al. D-dimer levels in VTE patients with distal and proximal clots[J]. Am J Emerg Med, 2019, 37: 33-37. DOI:10.1016/j.ajem.2018.04.040 |
[9] |
Needleman L, Cronan JJ, Lilly MP, et al. Ultrasound for lower extremity deep venous thrombosis:multidisciplinary recommendations from the society of radiologists in ultrasound consensus conference[J]. Circulation, 2018, 137: 1505-1515. DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030687 |
[10] |
梁彗莉, 陈昕, 杨茹, 等. 小腿肌间静脉血栓伴肺栓塞1例[J]. 中国医学影像技术, 2017, 33(11): 1640. |
[11] |
司云鹏, 卢川, 薛爱喜, 等. 膝上与膝下深静脉血栓发生肺栓塞的相关性研究[J]. 医学影像学杂志, 2018, 28(7): 1208-1210. |
[12] |
Wu AR, Garry J, Labropoulos N. Incidence of pulmonary embo lism in patients with isolated calf deep vein thrombosis[J]. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord, 2017, 5: 274-279. DOI:10.1016/j.jvsv.2016.09.005 |
[13] |
彭志平, 林云. 彩超对下肢骨折术前深静脉血栓筛查的意义[J]. 中国超声医学杂志, 2013, 29(2): 167-169. DOI:10.3969/j.issn.1002-0101.2013.02.027 |