2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)及其并发症患病率逐年上升。流行病学资料^[1]表明，T2DM合并心力衰竭(心衰)患者4年的心脏性病死率和猝死率升高2倍，T2DM合并射血分数正常心衰(heart failure with preserved left ventricular ejection fraction，HFpEF)患者一般发生在心衰早期。本研究通过对我院2016年10月至2018年6月150例T2DM合并HFpEF患者行超声心动图检查，旨在了解其中医证候与左心形态、功能改变的关系。

150例中男78例，女72例；年龄48~70岁，平均(67.61±4.8)岁。所有患者均行肝肾功能、血糖、甲状腺功能、血浆B型钠尿肽(B-type natriuretic peptide，BNP)检查，以及胸片、心电图等常规检查，排除肝、脑、肾等主要脏器的严重器质性疾病及明显功能性疾病。150例根据中医症状、体征、舌苔、脉象四诊资料进行辨证分型，分为5组：阴虚热盛组32例(21.3%)、湿热困脾组33例(22.0%)、气阴两虚组31例(20.7%)、血瘀水停组30例(20.0%)、血瘀脉络组24例(16.0%)，并行超声心动图检查。

T2DM诊断标准根据2014年中华医学会内分泌学分会制定的《中国成人2型糖尿病预防的专家共识》^[2]：空腹血糖(至少8 h未摄入热量)≥7.0 mmol；或口服葡萄糖耐量试验2 h血糖≥11.1 mmol/L；或有高血糖的典型症状或高血糖危象，随机血糖≥11.1 mmol/L；糖化血红蛋白≥6.5%。

中医诊断标准参照《中药新药临床指导原则(试行)》^[3]，确定本研究证型。阴虚热盛证：①主症，咽干口燥，心烦畏热；②次症，可喜冷饮，多食易饥，溲赤便秘。湿热困脾证：①主症，胸脘腹胀，或食后饱满，头身困重；②次症，体形肥胖，心胸烦闷，四肢倦怠，小便黄赤，大便不爽。气阴两虚证：①主症，咽干口燥，倦怠乏力；②次症，多食易饥，口渴喜饮，气短懒言，五心烦热，心悸失眠，溲赤便秘。血瘀水停证：①主症，神疲乏力，咽干口燥，腰膝；酸冷，或手足畏寒，夜尿频多；②次症，头晕眼花，心悸失眠，自汗易感，气短懒言，颜面肢体浮肿，尿多浊沫，或小便量少，男子阳痿，女子性欲冷淡，大便干稀不调。血瘀脉络证：①主症，胸痛，肋痛，腰痛，背痛，部位固定，或为刺痛，肢体麻木，疼痛夜甚；②次症，肌肤甲错，口唇紫暗，面部瘀斑，健忘心悸，心烦失眠。

应用Philips IE33彩色多普勒超声诊断仪，S5-1探头，频率1~5 MHz，记录患者年龄、性别、身高、体质量、心率等，并计算体表面积。患者平静呼吸，左侧卧位，应用M型超声心动图于胸骨旁左室长轴水平测量左室舒张末前后径(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、室间隔厚度(interventricular septum，IVS)和左室后壁厚度(posterior wall of left ventricle，LVPW)；应用Simpson双平面法分别于心尖两腔心切面和心尖四腔心切面测得左房容积，除以体表面积得出左房容积指数(left atrial volume index，LAVI)；并应用Simpson双平面法计算左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)。应用脉冲多普勒在心尖四腔心切面将取样容积放置在二尖瓣瓣尖水平获取二尖瓣血流频谱，测定二尖瓣舒张早期流速峰值(E)、舒张晚期流速峰值(A)。采用DTI分别测量左室间隔、侧壁所对应的二尖瓣环运动速度，分别记录其收缩期峰值速度、E及A值，并取其平均值s’mean、e’mean、a’mean。同时收集患者血浆BNP指标。

采用SPSS 15.0统计软件进行数据处理，计量资料以x±s表示，组间及组内比较采用方差检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

各证型平均年龄、性别构成比差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性(表 1)。

表 1

表 1 各中医证型组一般情况比较(x±s)

表 1 各中医证型组一般情况比较(x±s) 组别 平均年龄(岁) 男/女(例/例) 阴虚热盛组 63.7±6.2 17/15 湿热困脾组 65.8±4.7 16/17 气阴两虚组 67.1±5.0 16/15 血瘀水停组 66.9±5.8 16/14 血瘀脉络组 68.9±4.2 13/11 F值 0.462 0.784 P值 >0.05 >0.05 注:T2DM, 2型糖尿病; HFpEF, 射血分数正常心衰。

表 2

表 2 各证型组左心形态学及LVEF比较(x±s)

表 2 各证型组左心形态学及LVEF比较(x±s) 组别 LAVI(mL/m2) LVEDD(d/mm) IVS(d/mm) LVPW(d/mm) LVEF(%) 阴虚热盛组 28.36±1.85 45.63±4.32 9.38±1.37 9.36±1.28 68.61±2.66 湿热困脾组 31.75±1.91 46.29±3.32 10.39±1.05 10.25±1.09 65.40±2.14 气阴两虚组 33.23±1.32 46.58±3.15 11.43±1.39 11.39±1.02 64.35±2.62 血瘀水停组 36.06±2.15* 47.36±2.25 12.04±1.08* 12.01±1.32* 58.43±1.48 血瘀脉络组 37.28±1.65* 47.68±3.25 12.34±1.23* 12.28±1.16* 50.28±1.32*# F值 10.352 0.462 2.263 5.643 8.258 P值 0.002 0.396 0.032 0.026 0.002 注:LAVI, 左房容积指数; LVEDD, 左室舒张末期内径; IVS, 室间隔厚度; LVPW, 左室后壁厚度; LVEF, 左心室射血分数。*, 与阴虚热盛组、湿热困脾组、气阴两虚组比较, P < 0.05;#, 与血瘀水停组比较P < 0.01。

血瘀水停组、血瘀脉络组均表现为LAVI增大，IVS及LVPW增厚，与其他3组比较差异均有统计学意义(均P < 0.05)。各证型组LVEDD及LVEF正常，各组LVEF呈下降趋势，血瘀脉络组的LVEF与其他4种证型比较差异均有统计学意义(均P < 0.01)。

表 3

表 3 各证型组织多普勒指标的比较(x±s)

表 3 各证型组织多普勒指标的比较(x±s) 组别 s'mean(v/cm·s-1) a'mean(v/cm·s-1) e'mean(v/cm·s-1) E/e'mean 阴虚热盛组 7.96±0.45 7.75±0.42 6.73±0.32 9.48±0.62 湿热困脾组 7.66±0.2 7.79±0.23 6.75±0.45 10.25±0.52 气阴两虚组 7.40±0.28 8.05±0.35 5.67±0.53 10.09±0.48 血瘀水停组 6.24±0.39* 8.29±0.26 5.64±0.42 12.02±0.55* 血瘀脉络组 5.82±0.39* 7.64±0.33 4.85±0.52 13.52±0.64*# F值 3.402 1.709 0.373 11.262 P值 0.031 0.169 0.564 0.001 注:s'mean、a'mean、e'mean分别为二尖瓣环收缩期平均速度、舒张晚期平均速度和舒张早期平均速度。*, 与阴虚热盛组、湿热困脾组、气阴两虚组比较, P < 0.05;#, 与血瘀水停组比较P < 0.05。

各证型组s’mean逐渐减低，血瘀水停组、血瘀脉络组与其他3组比较差异均有统计学意义(均P < 0.05)；各组e’mean、a’mean比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；各组E/e’mean均高于正常值，血瘀水停组、血瘀脉络组与其余3组比较差异均有统计学意义(均P < 0.05)，血瘀脉络组与血瘀水停组比较差异有统计学意义(P < 0.05)。

表 4

表 4 各证型血浆BNP的比较

表 4 各证型血浆BNP的比较 pg/mL 组别 例数 中位数 最小值 最大值 阴虚热盛组 32 221.0 72.56 359.32 湿热困脾组 33 358.74 115.69 786.72 气阴两虚组 31 430.08 268.38 810.52 血瘀水停组 30 948.32 483.25 959.28* 血瘀脉络组 24 1 068.32 683.46 1 259.35*# 注:BNP, 血浆B型钠尿肽。NT-proBNP不是正态分布, 用中位数及范围描述, 转换为对数形式变为正态分布, 再行One-way ANOVA检验。*, 与阴虚热盛组、湿热困脾组、气阴两虚组比较, P < 0.05;#, 与血瘀水停组比较P < 0.05。

各证型NT- proBNP值比较：阴虚热盛组 < 湿热困脾组 < 气阴两虚组 < 血瘀水停组 < 血瘀脉络组。血瘀水停组、血瘀脉络组与其他3组比较差异均有统计学意义(均P < 0.05)，血瘀脉络组与血瘀水停组比较差异有统计学意义(P < 0.05)。

T2DM在中医学属水肿、消渴、虚劳、溺毒等范畴。研究^[4]表明，糖尿病前期时微血管病变已经发生，T2DM可引发心肌功能受损。T2DM合并HFpEF起病之初，以阴津亏损为主，燥热为标，互为因果，日久不愈，阴伤及气，气阴两虚，气虚鼓动乏力，则血行不畅，同时燥热内结，络脉瘀阻，由虚致瘀；病情进一步发展，阳气化生不足，而致阴阳两虚；病情晚期阴阳俱虚，血瘀水湿互结。

本研究发现，血瘀水停组与血瘀脉络组LAVI增大，IVS及LVPW增厚，与其他3组比较差异均有统计学意义(均P < 0.05)，这表明T2DM合并HFpEF证型与左心形态具有一定相关性。各证型随着本虚的加重，T2DM合并HFpEF患者由虚致瘀，血瘀水湿互结心功能逐渐下降^[5]。血瘀水停组与血瘀脉络组由于心气虚损衰竭，血行无力、血流迟滞，造成左室充盈压增加，致使左房增大及室间隔、左室壁代偿性增厚。

LVEF是评价心脏收缩功能最常用的指标，本研究发现各证型组LVEF呈逐渐降低趋势，血瘀脉络组LVEF与其他各组比较差异均有统计学意义(均P < 0.05)。中医理论认为，心脏收缩功能主要受心气和心阳影响，心气虚、心阳虚会产生痰瘀，由于瘀血阻滞气血运行导致血瘀脉络及心脉痹阻是LVEF逐步降低的原因。本研究推测，血瘀脉络证可能是T2DM合并HFpEF发展晚期阶段。

利用DTI测定的s’可敏感地检测出左心室收缩功能的变化，是心衰患者左心室收缩功能的独立预测因素^[6]。DTI应用心肌组织多普勒信号，通过测定心肌的收缩、舒张速度评价局部的心肌功能。Yip等^[7]研究发现，DTI比脉冲多普勒可更有效评价糖尿病患者心肌收缩和舒张功能异常。本研究各证型组s’mean逐渐减低，血瘀水停组、血瘀脉络组与其他3组比较差异均有统计学意义(均P < 0.05)，说明T2DM合并HFpEF的证型与心肌收缩功能有一定关系，血瘀证型组心肌收缩功能最低。

Aslan等^[8]研究发现，除收缩功能降低外，糖尿病前期患者已有舒张功能的异常。本研究中，各证型组E/e’mean均高于正常值，血瘀水停组、血瘀脉络组与其余3组比较差异均有统计学意义(均P < 0.05)，血瘀脉络组与血瘀水停组比较差异有统计学意义(P < 0.05)。E/e’为ESC推荐的左室舒张功能不全的评价指标，Prunier等^[9]在动物实验中发现，E/e’与左室舒张末压呈强相关性。当T2DM合并HFpEF出现血瘀证型时，左室充盈压明显上升，舒张功能明显降低。

BNP是评价心功能的实验室指标。2007年欧洲心脏病学会指出，BNP与左室舒张早期弛缓指数有关，与左室舒张末压相关性很高^[10]。本研究中随着证候的加重，BNP水平逐渐增高，说明阴虚热盛证、湿热困脾证、气阴两虚证、血瘀水停证、血瘀脉络证具有正气渐虚、邪气渐盛的发展进程。

综上所述，通过分析T2DM合并HFpEF超声心动图指标在各证型中的变化规律，并以实验室BNP指标作为参考，结果表明血瘀水停组、血瘀脉络组左心形态及功能改变明显，血瘀脉络证可能是T2DM合并HFpEF发展晚期的证型。超声心动图指标对T2DM合并HFpEF严重程度的判断具有重要参考价值，有可能作为中医辨证分型的参考。