乳腺非典型增生由普通型增生发展而来，是普通增生演变成乳腺癌的必经阶段，包括导管上皮非典型增生及小叶非典型增生，若在此阶段发现并阻断，可达到最佳治疗效果。本文回顾性分析2012年1月至2018年10月在我院收治的乳腺X线摄片异常并经手术病理证实的688例患者的临床及影像资料，现报道如下。

688例均为女性，年龄26~89岁，平均（46.15±10.56）岁。688例中，174例可触及肿块或结节，419例可触及不同程度的乳腺增厚，356例乳头被动溢液，95例临床无明显异常。术后病理示普通型乳腺增生367例；乳腺非典型增生321例，其中312例为非典型导管增生，9例伴非典型小叶增生。将688例分为普通型增生组和非典型增生组2组进行比较。

使用IMS公司GIOTTO乳腺X线数字化平板机，患者均行常规头尾轴位、内外斜位投照，部分患者根据实际情况加照内外侧位、外内侧位或外轴位、内轴位。

采用Excel建立数据库，使用SPSS 18.0软件进行数据分析。计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验，不服从正态分布或方差不齐，采用秩和检验，计数资料计算构成比，组间构成比比较采用χ²检验（或确切概率法），检验水平α=0.05。以P＜0.05为差异有统计学意义。

平均年龄普通型乳腺增生组（45.95±9.56）岁，非典型增生组（47.19±11.79）岁，2组比较差异无统计学意义（Z=0.559，P=0.576）；但2组年龄分段构成比较，差异有统计学意义（χ²=10.245，P=0.017），非典型增生组≥65岁所占比例（11.2%，41/367）较普通型增生组（5.0%，16/321）高。

普通型增生组141例（38.4%，141/367）可见肿块，其中单发98例（69.5%，98/141），多发43例（30.5%，43/141）；非典型增生组166例（51.7%，166/321）可见肿块，其中单发113例（68.1%，113/166），多发53例（31.9%，53/166）。多发肿块者观察最大肿块。2组肿块形态、边缘、密度比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表 1

表 1 2组肿块情况比较

表 1 2组肿块情况比较   例（%） 组别 例数 肿块形态 肿块边缘 肿块密度 圆形 卵圆形 不规则形 清晰 模糊 小分叶 浸润 毛刺 中密度 高密度 不均 普通型增生组 141 63（44.7） 28（19.9） 50（35.5） 54（38.3） 64（45.4） 12（8.5） 11（7.8） 0 70（49.6） 56（39.7） 15（10.6） 非典型增生组 166 65（39.2） 15（9.0） 86（51.8） 34（20.5） 77（46.4） 20（12.0） 35（21.1） 0 60（36.1） 76（45.8） 30（18.1） χ2值 11.532 10.282 6.809 P值 0.003 0.045 0.033

普通型增生组130例（35.4%，130/367）可见钙化，非典型增生组103例（32.1%，103/321）可见钙化（图 1，2），2组钙化形态和分布比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表 2

表 2 2组钙化情况分布

表 2 2组钙化情况分布   例（%） 组别 例数 钙化形态 钙化分布 不定形 圆点、针尖样 粗糙不均质 细小多形性 细小分支状 集群样 区域性 段样 弥漫、散在 线样 普通型增生组 130 53（40.8） 50（38.5） 14（10.8） 11（8.5） 2（1.5） 26（20.0） 32（24.6） 10（7.7） 59（45.4） 3（2.3） 非典型增生组 103 19（18.4） 27（26.2） 24（23.3） 25（24.3） 8（7.8） 39（37.9） 18（17.5） 22（21.4） 15（14.6） 9（8.7） χ2值 8.384 9.059 P值 0.006 0.025

图 1

图 1 女，46岁，左乳腺增生病伴导管上皮非典型增生并导管内点状钙化图 1a~1d分别为左乳轴位片、斜位片、轴位放大片、斜位放大片。左乳外上可见局灶性不对称致密灶，结构紊乱，其中见数个小结节影，边缘模糊、不规则（箭头），周围见散在分布数个小点状钙化图 2女，39岁，右乳腺增生伴局灶导管上皮非典型增生及导管内点状钙化图 2a，2b分别为右乳斜位片、斜位放大片。右乳外上局部密度稍高，其中见多个集簇状分布的点状、针尖样钙化图 2c镜下所示局灶性乳腺导管扩张，呈不规则的筛状增生，细胞大小较一致（HE×200）

普通型增生组367例2组不对称类型和结构紊乱情况比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表 3

表 3 2组不对称类型及结构紊乱情况分布

表 3 2组不对称类型及结构紊乱情况分布   例（%） 组别 例数 不对称致密 结构紊乱 不对称 局灶性不对称 球形不对称 进展性不对称 无 有 无 普通型增生组 367 86（23.4） 57（15.5） 124（33.8） 5（1.4） 95（25.9） 102（27.8） 265（72.2） 非典型增生组 321 35（10.9） 141（43.9） 66（20.6） 25（7.8） 54（16.8） 264（82.2） 57（17.8） χ2值 13.973 12.049 P值 0.004 0.006

乳腺非典型增生包括非典型导管增生和非典型小叶增生。前者是乳腺导管腺上皮细胞明显增生，伴一定程度的细胞异型和结构紊乱；后者则表现为病变小叶扩大，小叶内末梢导管增多、稍变粗，腺上皮细胞增生明显，并可出现轻度异型，管腔变窄，肌上皮细胞不明显^[1]。本研究中97.2%（312/321）为乳腺导管上皮非典型增生，与文献^[1]报道相似。

非典型增生好发于育龄期女性，与激素刺激有关，研究^[2]发现激素替代治疗可明显增加其发生率。临床症状与乳腺增生相似，常表现为双乳胀痛伴乳腺局部增厚，部分可触及肿块，边界大多欠清，本研究74.7%（514/688）未触及肿块，但多数可触及腺体增厚，与文献^[3-4]报道相似。另外，本研究356例伴乳头被动溢液，其中部分颜色异常的溢液需行导管造影，此表现在发现及诊断乳头状瘤伴非典型增生中起重要作用。

乳腺非典型增生的X线表现较细微且不典型，不易诊断；部分学者^[4]认为影像学检查不能诊断该病，最终诊断需依靠病理。大多数学者^[5-6]认为乳腺癌的发生遵从普通增生-非典型增生-乳腺癌的演变规律，且乳腺X线可诊断乳腺增生及乳腺癌。因此，本研究总结了非典型增生的最常见征象，以尽早诊断。

肿块在良恶性病变中均可见，是较易识别的征象，良性肿块（如纤维腺瘤、囊肿）常表现为圆形或卵圆形、边缘清晰的等密度或低密度肿块，而乳腺癌则常表现为形态不规则、边缘浸润、星芒状的高密度肿块^[5-7]。本研究中具体表现为：①形态方面，肿块呈圆形/卵圆形的普通型增生（64.5%，91/141）较非典型增生（48.2%，80/166）多，肿块呈不规则形的非典型增生（51.8%，86/166）较普通型增生（35.5%，50/141）多。②边缘方面，在普通型增生中，边缘为清晰和模糊占绝大多数（83.7%，118/141），小分叶和浸润占少部分（16.3%，23/141），而非典型增生中小分叶和浸润的比例（33.1%，55/166）明显高于前者；无一例表现为毛刺。③密度方面，非典型增生中，密度不均和高密度占63.9%（106/166），且半数伴血供丰富（表现为肿块周围血管增多、增粗）。当肿块形态不规则、密度不均或高密度、边缘小分叶或浸润，并伴血供丰富时，高度提示非典型增生，临床可结合细针穿刺细胞学检查提高这部分患者的诊断符合率。

钙化是乳腺疾病的常见X线征象，其定性需结合形态、分布综合分析，高度提示恶性可能的钙化形态主要有：段样分布的细小多形性钙化（颗粒点状钙化）和线样、线样分支状钙化（铸形钙化），典型的良性钙化形态包括血管钙化、爆米花样钙化、粗棒状钙化、中空状钙化、蛋壳样钙化等，介于两者间的中间型钙化（包括粗糙不均质和不定形钙化等）；钙化分布类型主要有集群样、线样、段样、区域性和弥漫、散在分布5类^[8]。线样及段样分布常提示导管内癌。文献^[9]报道，微小钙化是非典型增生病灶的主要征象，但其与导管内癌、纤维囊性增生、硬化性腺病和导管内乳头状瘤的关系更密切。本研究仅33.9%（233/688）伴钙化。①形态方面：普通型增生中点状、针尖样及不定形钙化两类占79.2%（103/130），明显比非典型增生多，而其他3类钙化（粗糙不均质、细小多形性、细小分支状）在非典型增生中占55.3%（57/103），说明后3类钙化与非典型增生更有相关性。②分布方面：集群样、段样、线样3种分布形式在非典型增生（68.0%，70/103）中明显多于普通型增生（30.0%，39/130），说明这3种分布形式更倾向于非典型增生的诊断；而另外2种（区域性和弥漫、散在）在普通型增生中占70.0%（91/130），多提示普通型增生的可能。

乳腺影像报告与数据系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）中定义结构扭曲是指正常腺体结构被扭曲但无明确的肿块，包括从一点发出的放射状影和局灶性收缩，或在实质的边缘扭曲。如无局部手术和外伤史，其出现常提示浸润性导管癌的存在，少数也可能是硬化性腺病、放射状瘢痕的征象，应提示临床切除活检。但此结构扭曲在非典型增生中较少见，有学者^[10]报道57例结构扭曲中仅3例非典型增生。本研究结构紊乱包括上述结构扭曲，同时也包括程度未达到前者标准的紊乱，需经验丰富的医师仔细观察才能发现，常需反复对照对侧对称区域及同侧周边组织，可以是非典型增生唯一的征象，但多数伴其他征象（如不对称致密、钙化等）。本组366例（53.2%，366/688）可见，须结合触诊，如触及腺体增厚或结节感，则提示非典型增生的可能性较大。

不对称致密指双侧乳房腺体体量或密度不对称，但缺少真性肿块特有的外凸边缘改变，常为内凹，其可能代表的是1个正常的腺体岛（尤其当其中含有脂肪时），但在缺乏特征性良性征象时，需进一步检查。文献^[11-13]报道，此征象常见病种有乳腺癌、纤维腺瘤、乳腺炎及乳腺增生。按照美国放射学会的第五版BI-RADS分类标准，不对称致密分为：①不对称，仅在一个投照位置上可见的纤维腺体组织，80%可能是伪影或正常组织的重叠所致。②球形不对称，较大范围腺体量的不对称，至少达1个象限，且不伴其他征象，多为正常变异。但若触诊也异常，则可能提示有病变。③局灶性不对称，2个投照位置均显示且表现相似，但缺少真性肿块特有的外凸边缘改变，常为内凹，较球形不对称范围小。④进展性不对称，新发、增大的或比以前更明显的局灶性不对称，约15%的进展性不对称被证实为恶性。本研究中78.3%（539/688）表现为不对称致密，其中普通型增生74.1%（272/367），非典型增生83.2%（267/321），普通型增生中以球形不对称为主要表现，非典型增生中以局灶性不对称为主要表现。

综上所述，乳腺非典型增生的X线征象表现多样，与普通型增生和早期癌变不易鉴别，其常见表现有：①形态不规则肿块，密度不均或高密度，边缘呈小分叶或浸润；②集群样、段样、线样分布的粗糙不均质、细小多形性、细小分支状钙化；③局部结构紊乱；④局灶性不对称。以上征象常同时存在，或以某个征象为主要表现，需仔细分析，并结合触诊综合分析，必要时结合穿刺和导管造影准确诊断。