桥本甲状腺炎是一种自身免疫性疾病，可通过细胞和抗体介导的免疫过程破坏甲状腺细胞^[1]。Uhliarova等^[2]研究发现，桥本甲状腺炎患者更易患甲状腺癌，尤其是患甲状腺微小乳头状癌的风险显著增加。桥本甲状腺炎临床常以内科方式治疗，但当合并微小乳头状癌时则应手术切除治疗，因此对桥本甲状腺炎背景下甲状腺良恶性结节的鉴别诊断有重要意义^[3]。

1 临床概述

桥本甲状腺炎好发于青中年女性，常见于30~50岁，男女比例1∶（8~20）^[4]，其病因被认为是遗传易感性和环境因素结合导致人体免疫耐受性丧失，继而对甲状腺组织进行自身免疫攻击并出现疾病。淋巴细胞浸润为其病理学特征，尤其是T细胞的浸润和滤泡破坏是自身免疫性甲状腺炎的组织学标志，导致甲状腺逐渐萎缩和纤维化。桥本甲状腺炎背景下常见的甲状腺结节类型有结节性甲状腺肿、甲状腺癌、桥本甲状腺炎结节及甲状腺腺瘤等^[5]。

2 常规超声对甲状腺结节的诊断

甲状腺良性结节的常规超声征象：形态规则，伴片状、弧形或粗大钙化，纵横比＜1，结节周边可见低回声晕等；甲状腺恶性结节的超声征象：形态不规则，不均匀低回声，伴微钙化，纵横比≥1等^[6]。由于病变过程中的纤维化使甲状腺结节受到牵拉变形，且腺体实质回声降低，良性结节也可表现为低回声，纵横比≥1等^[7]。因此，常规超声对桥本甲状腺炎背景下甲状腺结节相对于正常背景下甲状腺结节诊断特异度下降，误诊率较高。

3 桥本甲状腺炎背景下甲状腺结节超声诊断技术进展

目前常规超声是诊断桥本甲状腺炎合并甲状腺结节的首选检查方法。桥本甲状腺炎背景下甲状腺结节的声像图常不典型，较易误诊、漏诊，导致不必要的外科手术。目前用于该类疾病诊断的超声新技术主要有三维超声成像技术、超声弹性成像技术和超声造影技术^[8]。

3.1 三维超声成像

三维超声成像可分为三维重建技术及实时三维技术两大类，可显示人体组织器官的三维空间结构^[9]。Kim等^[10]前瞻性评估三维超声和二维超声对桥本甲状腺炎背景下甲状腺结节的诊断性能，结果显示三维超声预测恶性结节的敏感度明显高于二维超声（78.7% vs. 61.2%，P＜0.01）。李辉^[11]研究了70例桥本甲状腺炎合并结节患者，发现经病理学检查恶性病变37例（52.86%），良性病变33例（47.14%），三维超声检查诊断桥本甲状腺炎背景下甲状腺结节的符合率为92.86%，高于二维超声检查的70.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）；三维超声诊断敏感度、特异度为91.89%、93.94%，高于二维超声检查的72.97%、66.67%，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

3.2 超声弹性成像

目前常用于桥本甲状腺炎背景下甲状腺结节诊断的超声弹性成像技术主要包括非定量或半定量技术[助力式超声弹性成像技术（elasticity imaging，EI）]、定量技术[剪切波弹性成像技术（shear wave elastography，SWE）]和声脉冲辐射力弹性成像技术（acoustic radiation force impulse imaging，ARFI）^[12]。

EI在临床上应用最早、最广，其以12彩色编码为评判标准，根据结节弹性不同定性分析结节的性质。吕大民等^[13]研究了41个桥本甲状腺炎背景下的甲状腺结节，EI诊断敏感度92.59%、准确度90.24%高于常规超声检查（59.26%、65.85%），差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

ARFI包括声触诊组织成像（virtual touch tissue imaging，VTI）和声触诊组织成像定量分析（virtual touch tissue quantification，VTQ）。Zhang等^[14]研究了107个桥本甲状腺炎背景下的甲状腺结节，对VTI图像上的结节硬度进行分级，并计算VTI图像与常规超声图像上结节的面积比，使用VTQ技术测量甲状腺结节内的剪切波速度，结果显示恶性结节和良性结节的VTI等级差异有统计学意义（P＜0.05）。

SWE通过定量分析比较各组织间的弹性差异，研究^[15]显示，SWE无需外力加压即可对组织弹性进行客观、定量评估，可提高对桥本甲状腺炎背景下甲状腺结节良恶性的鉴别诊断能力。罗雪等^[16]研究了54个桥本甲状腺炎背景下甲状腺结节，SWE的诊断敏感度、特异度及准确率分别为57.1%、85.0%、77.7%。

3.3 超声造影

超声造影利用造影剂微泡成像，被广泛用于评估肿瘤微循环，对良恶性肿瘤的鉴别诊断有较高价值。超声造影对甲状腺结节的评估方式主要分为2种，定性评估和定量分析^[17]。

3.3.1 定性评估

桥本甲状腺炎背景下常见甲状腺结节类型的超声造影表现如下：①结节性甲状腺肿可呈等增强、高增强及低增强型。有研究^[18]显示，结节性甲状腺肿与背景基本同步显影，达峰时病灶增强程度呈等增强或低增强，少数为高增强。结节周边环状高增强模式对诊断结节性甲状腺肿最有帮助，以此征象判断结节性甲状腺肿的敏感度及特异度均较高。②甲状腺腺瘤周边血管粗大，且内部血管丰富，超声造影剂进入肿块时间早于正常甲状腺组织，且肿块排空排出时间晚于周围正常甲状腺组织，即快进慢出，高增强；腺瘤易发生囊性变，囊性变成分张力高，压迫周围残余实性部分，导致实性成分缺血，造影剂不易进入。③桥本甲状腺炎结节多表现为全程等增强或稍高增强，结节与桥本甲状腺炎背景分界欠清。④甲状腺恶性肿瘤多表现为不均匀低增强及延迟增强。蒋田等^[19]分析了95个桥本甲状腺炎背景下的甲状腺结节，以不均匀增强作为恶性结节的诊断标准，CEUS的诊断敏感度90.32%、特异度92.19%、准确率91.57%。

3.3.2 定量分析

用TomTec定量分析软件对结节及周边组织设置一个ROI，通过分析造影剂进入组织的时间曲线来判断甲状腺结节的良恶性。李谦等^[20]分析了101个桥本甲状腺炎背景下的甲状腺结节，采用TomTec软件进行量化分析超声造影参数恶性组与良性组的始增时间、达峰时间，差异均无统计学意义（均P >0.05），峰值强度的差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，三维超声成像、超声弹性成像、超声造影对桥本甲状腺炎背景下甲状腺结节的诊断各有优势，可弥补常规超声的不足，更好地为临床提供鉴别诊断依据。