肝小静脉闭塞症（hepatic veno-occlusive disease，HVOD）是一种少见病，其最早病理改变是肝窦流出道阻塞而非小静脉闭塞^[1-2]，因此，DeLeve等^[1]建议将本病更名为肝窦阻塞综合征（hepatic sinusoidal obstruction syndrome，HSOS）。国外多为大剂量使用奥沙利铂等化疗药物导致，国内多见于服用含有肝毒性吡咯双烷生物碱的中草药，如土三七等^[3]，临床可表现为肝大、肝区痛、黄疸、腹水等，缺乏特异性，鉴别诊断难度较大。早期诊断多应用Seattle标准，但敏感性较差。本研究主要探讨HVOD的MRI表现。

1 资料与方法 1.1 一般资料

回顾性分析我院2013年1月至2017年12月经临床诊断或病理证实的HVOD患者30例，其中男26例，女4例；年龄27~84岁，中位年龄51.5岁。30例既往均有服用土三七史，服用时间3~6个月，其中腹痛、腹胀27例，肝区不适25例，乏力、食欲不振16例，皮肤、巩膜黄疸13例，腹腔积液28例。实验室检查：30例谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素均升高，γ-谷氨酰转移酶升高24例，凝血酶原时间延长25例。

1.2 纳入及排除标准

① 纳入标准：肝活组织检查或影像学诊断确诊；具有完整的MRI增强扫描结果；总胆红素≥20 mg/L。②排除标准：均排除急性肝炎、布加综合征或其他肝病病史，无骨髓移植史或化疗史。

1.3 诊断标准^[4]

① 既往有服用含肝毒性吡咯双烷生物碱的中草药史（土三七）。②西雅图标准^[5]：无法解释的血胆红素升高，血清总胆红素>20 mg/L；肝大或肝区疼痛；不明原因的体质量增加2%以上。其中以上3项中出现2项者可明确诊断。

1.4 仪器与方法

采用Philips Achieva 1.5 T超导MRI扫描仪，行平扫及增强扫描。平扫包括常规脂肪饱和T₁WI、T₂WI、同反相位、DWI。扫描参数：层厚8~10 mm，层距0.8~1.0 mm，FOV 38 cm×38 cm，矩阵256×256。增强扫描采用双筒高压注射器经肘正中静脉快速团注Gd-DTPA，剂量0.1 mmol/kg体质量，流率2~3 mL/s。呼吸门控呼气末屏气扫描。增强扫描延迟时间：动脉早期及晚期15 s连续扫描2次，门静脉期55 s，平衡期3 min。

1.5 图像分析

采用双盲法，由2位副主任医师各自独立分析图像，意见如不统一，由1位主任医师协调达成一致意见。

1.6 统计学方法

应用SPSS 23.0软件处理数据，分别计算MRI及西雅图标准的诊断敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及诊断符合率，诊断符合率对比采用χ²检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

MRI示肝肿胀28例，肝实质信号不均匀降低，部分可见类肝硬化再生结节样改变（图 1a）。增强扫描动脉期：8例平扫示T₁WI稍高信号区域轻度强化（图 1b），22例无强化。门脉期：30例均出现明显斑片状强化，强化区域与平扫T₁WI稍高信号区域一致（图 1c）。延迟期：30例均可见病灶强化范围增大，肝内可见新增散在斑片状强化灶（图 1d）。其中MRI可见肝静脉变细及流空效应，增强扫描呈线状稍低信号15例，下腔静脉肝段狭窄20例，呈细条状改变，未见充盈缺损。腹腔积液28例，门静脉增粗11例，沿门静脉走行晕环征3例，脾静脉增粗10例，脾大10例，食管胃底静脉曲张18例，胆囊壁增厚水肿19例，小肠壁增厚水肿7例。

30例MRI诊断结果及西雅图标准结果分析，见表 1。

3 讨论 3.1 病因学

HVOD在我国主要是因服用含吡咯双烷生物碱的中草药土三七等而发病，致病原因为土三七等植物中所含的千里光宁、千里光非灵、全缘千里光碱等吡咯双烷生物碱中具有肝毒性的双稠吡咯啶环^[6]。

3.2 病理学及发病机制

急性期肝中央小叶区肝窦和小静脉内膜损伤导致的肝窦内细胞碎片、红细胞及细胞外基质的沉积，以及肝小叶第三带区肝细胞损伤是HVOD的病理基础^[7]。肝窦内存在大量孔隙，肝动脉和门静脉血液通过这些孔隙最终汇入小叶中央静脉。而HVOD时窦下水肿、红细胞外渗、纤维素沉积，血管壁坏死使得大量胶原蛋白沉积在小血管壁和肝窦内外壁上，造成肝窦孔隙封闭，进一步导致小静脉完全闭塞、肝细胞坏死^[8-9]。

3.3 临床诊断

目前临床常用的HVOD诊断标准为西雅图标准或巴尔的摩标准，2种标准特异度均很高，但敏感度低，漏诊率高。本研究使用西雅图标准，结果显示，特异度为0.921，敏感度仅0.485，与孙慧芳等^[10]结果相近。

3.4 MRI表现

由于肝窦阻塞后，肝脏发生异常灌注，MRI肝实质呈不均匀斑片状稍长T₁、T₂信号。增强扫描动脉早期肝实质不强化；动脉晚期可见迂曲走行的肝动脉，门脉期可见斑片状强化，延迟期如发现右肝静脉明显狭窄或闭塞，则提示HVOD的可能。

由于肝小静脉狭窄，肝窦内压力增大，血液无法正常回流进入下腔静脉，门脉系统压力升高，肝内血流灌注下降，因此肝内淤血、水肿及坏死区肝实质呈低灌注或无灌注状态，因此MRI平扫可见肝实质密度呈弥漫性或斑片状异常信号^{[3, 11-12]}。增强扫描期图像因窦后型门静脉高压，肝动脉供血代偿性增加，显示肝动脉血管增粗、迂曲。门脉期肝脏血流受阻、管径增宽、灌注时间延迟，可呈斑片状强化；如淋巴回流障碍，门静脉周围格林森鞘可出现水肿，呈晕环样表现。肝静脉纤细、下腔静脉肝段受肿大的肝脏压迫呈扁豆状改变、下腔静脉及门静脉周围呈晕环样及轨道样表现。延迟期地图样强化更明显。此外，还可观察到，如腹腔积液、胆囊壁水肿、脾大及小肠壁水肿增厚等。其中，顽固性腹腔积液也是诊断HVOD的重要提示之一^{[3, 10, 13]}。

本研究MRI增强扫描对HVOD的诊断敏感度为0.845，特异度为0.801，阳性预测值0.568，阴性预测值0.794，其敏感度比西雅图标准更高，结合2种方案能将诊断符合率提高至86.67%。

3.5 鉴别诊断

HVOD主要应与布加综合征相鉴别。HVOD患者常有服用土三七史，表现为肝大、肝实质斑片样强化、格林森鞘积液、腹水、胆囊壁水肿、门脉管壁水肿、右肝静脉纤细等。布加综合征如仅表现为肝静脉狭窄，鉴别难度较大，但以右肝静脉狭窄、顽固性腹水为HVOD相对特有的征象。布加综合征MRI常表现为下腔静脉梗阻；第一肝门周围肝实质扇形强化；侧支循环的开放，如腰静脉、腰升静脉、脐周静脉、奇静脉、半奇静脉增粗迂曲及下肢静脉曲张等；晚期尾状叶可出现代偿性增大，可与HVOD相鉴别^[14]。

总之，HVOD影像学表现具有一定特征性，MRI增强扫描常表现为斑片状强化，右肝静脉明显狭窄或闭塞及顽固性腹腔积液，肝内多发小结节，结合既往服用土三七史，有助于明确诊断，避免肝脏穿刺所带来的风险，为HVOD的诊断提供帮助。